Cáncer de cuello de útero

Clínica Humana de Imágenes Unidad Integral de Oncología Dr. Eduardo J. Labat Dr. Jorge Audisio Dr. Darío Cassina Dr. Flavio Samir Cadi Dra. Angela Losano Dra. Belen Silvera Dr. Ernesto Sontag Dr. Fernando Arredondo Dr. Loreana Cognigni Dra.Carolina Rusca Dra. Mercedes Adami Dr. Rafael Oyarzo Dr. Javier Cisneros Dra. Daniela Moya Dra.Mariel Zaderajko Dr. Zenón Begelin Dra. Silvia Hansing Dra. Romina Yapur Dra. Brenda Rabey Dra . Melina Armada Dra . Rina Mugnaini Dr. Edgardo Fernandez Dr. Demetrio Cristobal General Roca- Rio Negro República Argentina

Objetivos Realizar una breve reseña epidemiológica. Reveer los criterios de estadificación de la FIGO. Actualizar datos de estudios radiológicos utilizados para el diagnóstico.

Introducción El Ca cervicouterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad a nivel mundial, aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. Los programas de prevención en américa latina han tenido poco o ningún éxito. En Argentina, se diagnostica 3000 casos/año y 1600 mueren a causa de la enfermedad.

Epidemiología Es el 2° en frecuencia en la población femenina mundial. Mayor incidencia entre los 25 – 64 años. Está relacionada a infección por HPV. Es una enfermedad prevenible. Alta prevalencia países subdesarrollados (80%). Después del cancer de mama. Representa el 10% de la neoplasias malignas diagnosticadas en mujeres, de las cuales el 50% mueren por esta causa. En los casos confirmados, entre el 80 y el 90% tienen lugar en mujeres de 35 años de edad en adelante. Se ha demostrado, mediante estudios epidemiologicos, que su principal factor de riesgo es la infeccion por el virus HPV. Es una enfermedad potencialmente prevenible, debido a los programas de screening y a la vacunación, pero sigue siendo un problema de salud pública debido a que afecta con una frecuencia desproporcionada a los países menos desarrollados.

Factores de riesgo Inicio de actividad sexual a temprana edad. Promiscuidad. Malnutrición. Multiparidad. Consumo de alcohol y tabaco. Infecciones virales (HPV oncogénicos). La infección por HPV ocurre por contacto sexual. Especificamente el ADN del HPV ha sido detectado en cervix, vagina, vulva y área perianal en las mujeres. En hombres se ha detectado en prepucio y área perianal. Los factores de riesgo pro HPV etsan asociados con el comportamiento sexual e incluyen una edad temprana de inicio sexual, múltiples parejas sexuales, contacto con muchos individuos y una historia de otras ETS. El uso de preservativos disminuye la transmisión. La infección persistente cervical con tipos HPV de alto riesgo es necesario para el desarrollo de cáncer cervical. Los dos tipos carcinogénicos mas frecuentes son el 16 y 18 y causan el 70% de todos los canceres cervicales.

Screening y prevención Prueba de acido acético. Colposcopía. Papanicolaou. Vacuna para HPV. Papanicolaou: único método que puede disminuir en 20% - 60% la mortalidad. En 1924 George Papanicolaou, publica la técnica de tinción que permite distinguir células cancerosas. El Aleman Hans Hinselmann desarrolla la Colposcopía. Vacuna contra HPV es eficaz en quienes no han iniciado relaciones sexuales. 2 tipos de vacunas Bivalente y Tetravalente. Debería prevenir la mitad de las lesiones precancerosas y 2/3 de los Ca invasivos. Se recomienda inmunización de 9 a 26 años. Mayor avance en prevención, no reemplaza a los métodos de screening. Se desconoce su efecto sobre la incidencia y mortalidad, así como duración de inmunidad.

Lesiones displásicas

Evolución natural Rev Colomb Obstet Ginecol vol.57 no.3 Bogotá Sept. 2006

Anatomía normal

Anatomía normal

Tipos histológicos Carcinoma de celulas escamosas (90%) Adenocarcinoma (5-10%) Mesenquimales: leiomiosarcoma, S. estromal endocervical, S. botryoides, s. alveolar, S. estromal endometrioide. Neoplasias mixtas Epitelial y mesenquimáticas: adenosarcoma, T. mixto mesodérmico, carcinosarcoma, T. Wilms. Misceláneas: melanoma maligno, linfoma y leucemia, T. germinal. Tumores metastásicos.

Estadificación FIGO Asociación Argentina de Ginecología Oncológica, “revised FIGO staging” International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009.

Estadificación FIGO Clínica basada en examen físico Colposcopia Cistoscopia Sigmoidoscopia y/o colon por enema Radiografía de tórax Urograma excretor (*) Dependiendo del estadio de la enfermedad, la estadificacion clinica muestra errores en un 20-39% comparado con la histologia.

Métodos de diagnóstico TC RMI (T2) PET-CT La utilidad de la Tc esta limitada a los estadios avanzados de la enfermedad, puede demostrar extension a la pared pelviana, obstruccion ureteral, invasion a vejiga y recto, adenopatias, y enfermedad extrapelvica. Tambien para guiar biopsia ganglionar. Para identificacion de la invasion estromal y parametrios la RMI es superior a la TC. La RMI sirve para caracterizacion y localizacion del tumor, para evaluar extension e invasion ganglionar. El pet tiene mas sensibilidad y especificidad q las modalidades anatomicas convencionales en determinar la extencion de la enfermedad ganglionar y extrapelviana y detectar la recurrencia o tumor residual.

Estadio IA carcinoma invasivo diagnosticado sólo por microscopia

Estadio IB-1 Tumor visible < 4 cm *Okamoto Y., et al “MR Imaging of the uterine cervix: Imaging-pathologic correlation”, RadioGraphics 2003; 23:425-445

Estadío IB-2 Protruye en el fornix vaginal posterior *

protruye en el canal cervical Estadío II-A protruye en el canal cervical *

Estadío II-B * Invasión al parametrio Reemplaza completamente el cervix Invasión al parametrio *

Estadio III-A * Masa que llega al tercio inferior de la vagina

Estadío III-B * Hidronefrosis Invasión de porción inferior del cuerpo uterino y tercio inferior de pared anterior vaginal Hidronefrosis *

UroRMI: Hidronefrosis por invasión tumoral *

Invasión a la mucosa vesical Estadío IV-A Invasión a la mucosa vesical *

Estadío IV-B * Gran masa en cérvix MTS ganglios paraaorticos y a distancia *

Tratamiento Estadio Tratamiento recomendado Pre invasivo Conización o LEEP o láser o ablación por crioterapia o histerectomía simple I-A Histerectomía total o cono biopsia con cono negativo. Para lesiones I-A2 histerectomia radical. I-B1 Histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos o RT. I-B2 y II-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia. II-B Idem. III-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis, vagina y ganglios inguinales. Braquiterapia III-B y IV-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia. VI-B quimioterapia combinada Radioterapia incluye: radioterapia externa o radioterapia pelviana y braquioterapia.

Recurrencia post-RT Sagital T2 muestra gran masa hipointensa que ocupa el cervix uterino y la porción inferior del cuerpo uterino. Dos meses después de la radioterapia muestra marcada regresión del tumor. 14 meses después muestra un área ligeramente hiperintensa en el cuerpo uterino. *

Recurrencia post-histerectomia T2 carcinoma cervical. 6 meses despues de la histerectomía radical muestra una masa hiperintensa a lo largo de la pared anterior de la vagina. *

Utilidad de PET TC Estadio I-B * TC: Gran masa cervical hipoatenuante que no realza. La flecha indica actividad urinaria focal en la pared lateral del útero. B-y c- PET scan y PET-TC demuestra un área de acumulación de F18 FDG correspondiente a la masa en a-.d- masa heterogénea con componente hipoatenuante en cervix. PET y PET TC focos de acumulación de FDG correspondiente a la masa visualizada en d- * Son H., PET/CT evaluation of cervical cancer: Spectrum of disease”, RadioGraphics 2010; 30:1251-1268. Estadio I-B

Recurrencia A-Luego de completar el tto . Ligera captación periferiférica en la pared del recto. B. paciente sometido a stent ureteral bilateral y radioterapia y resección de una recurrencia masa presacra, muestra una lesión en el espacio presacro inmediatamente anterior. *

Recurrencia en ganglio linfático Paciente con histerectomia y resección nodal seguido por radioterapia. TC muestra una masa localizada entre los vasos ilíacos izquierdos y el musculo psoas PET muestra un foco ligero a moderado de captación que corresponde a la masaviualizada. *

MTS en nódulos linfáticos supraclaviculares y mediastinales MTS a distancia * MTS en nódulos linfáticos supraclaviculares y mediastinales

Respuesta a tratamiento radiante Estadio IIIA a. gran masa hipermetabólica que compromete el cervix y cuerpo uterino. Post radioterapia muestra completa resolución de la masa. *

Conclusión El cáncer cervicouterino persiste como un problema relevante de salud pública. El reto en países subdesarrollados es mantener una infraestructura, organización y calidad en la prestación de servicios de atención al cáncer. Los métodos de diagnóstico son útiles para un mejor manejo de cada caso en particular. Es evidente que el cáncer cervicouterino persiste como un problema relevante de salud pública. Para asegurarse de que las mujeres en toda la región tengan acceso al tamizaje y al tratamiento para el cáncer cervicouterino, es imperativo exigir compromiso político y apoyo financiero. El reto más importante que enfrentan los países subdesarrollados, es la incapacidad para conservar una infraestructura, organización y calidad, esenciales en todos los puntos de prestación de servicios a lo ancho de todo el espectro de la atención del cáncer. Los métodos de diagnósticos son una herramienta útil en el diagnóstico y estadifición, para un mejor manejo de cada caso en particular. Un diagnóstico apropiado debería basarse en las manifestaciones clínicas junto con los hallazgos imagenológicos

Muchas Gracias! General Roca-Rio Negro-Argentina

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