MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON HSA Y NEUROMONITORIA WILLIAM ANDRES VARGAS RESEIDENTE DE ANESTESIOLOGIA UNICAUCA

HISTORIA CLÍNICA CASO CLÍNICO: Masculino de 47 años Procedente del la zona rural, con cuadro clínico de cefalea intensa en región frontal que se irradiaba a región temporal, para lo que recibió manejo con Acetaminofen e Ibuprofeno con horario de forma ambulatoria, sin mejoría Consulta a esta institución donde es valorado por Neurocirugía que solicita TAC cerebral evidenciando Hemorragia Sub aracnoidea (HSA) H y H II, Fisher I, radiología reporta el TAC como normal.

HISTORIA CLÍNICA Se realizo manejo con protocolo para HSA en salas de QXS, posteriormente se realiza angiografía cerebral a los 12 días post sangrado que reporta un aneurisma de la arteria comunicante anterior izquierda, se paso turno para clipajé de aneurisma En la visita por anestesiología se encontró paciente ambulatorio en silla de ruedas asintomático, refería sentirse en buenas condiciones generales no cefalea, como antecedente de importancia fumador de al menos tres cigarrillos diarios no antecedentes quirúrgicos ni anestésicos, niega alergias, no complicaciones anestésicas en la familia, ni malformaciones en vasos cerebrales.

Manejo pre Qx SSn 0,9% 2000cc día. Acetaninofen 500 mg c/ 6h. Nimodipino 30mg, 60mg c/ 4h. Nadroparina 40mg sc / día. Omeprazol 20mg vo / día. Glasgow C /6h.

HISTORIA CLÍNICA Al examen físico paciente con buena reserva funcional > 6 Metz, T.A 135/ 80, Fc 76, Fr 14, t° a febril, corazón rítmico pulmones ventilados, abdomen blando, genitourinario normal, extremidades normales, SNC alerta fuerza conservada sensibilidad normal no signos meníngeos Glasgow 15/15, resto de examen sin alteraciones. Laboratorios: CH leu 10400, Neutrofilos 76%, Plt 305000, Hb 15,6 y Hto 44.5%, parcial de orina normal, electrolitos: Na 139, K 3,8, Cl 104, creatinina de 0,9 mg/dl y glucemia 100 mg/dl.

HISTORIA CLÍNICA Llevado a cirugía, donde se propone anestesia general con monitoria línea arterial, catéter venoso central para medir PVC y administración de medicamentos vaso activos de requerirse, se reserva cama en uci para el post quirúrgico. paciente que en el trans operatorio presenta sangrado cerebral por ruptura de aneurisma y requirió TAC cerebral, se realizo traslado a sala imágenes donde se evidencia sangrado a cisternas, edema cerebral y sangrado en ventrículos

HISTORIA CLÍNICA El grupo de neurocirujanos deciden continuar clipajé de aneurisma mas lavado ventricular y drenaje de hematoma, paciente requirió 5 horas de anestesia posteriormente fue trasladado a UCI donde ingresa en malas condiciones generales con soporte ventilatorio y de vasoactivos 18 horas después se realiza TAC de control donde se evidencia re sangrado, se retira sedación al día siguiente se declara muerte encefálica y horas más tarde fallece en esta unidad.

Generalidades Mortalidad: 50% 50% secuelas cognitivas Dos primeras semanas 10 al 15% antes de llegar al hospital 25% primeras 24 horas 50% secuelas cognitivas 1/3 cuidados a largo plazo

Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaquismo Alcoholismo Cocaína Historia familiar Enfermedades del tejido conectivo Factores genéticos 20% precedidos de esfuerzo El riesgo de ruptura depende directamente del tamaño y la localización del aneurisma

Aneurismas Inicedncia en adultos sin factores de riesgo es 2%, a medida que aumenta la edad la incidencia aumenta Generalmente se forman en las zonas de division arterial como en el poligono de willis La mayoria nunca se rompen

x4 veces más riesgo de mortalidad Clínica Cefalea Severa Inicio súbito Nauseas, vomito, dolor cervical, fotofobia, alteración de la conciencia, focalización Hemorragia retiniana Meningismo Signos de focalización 12% no diagnósticados x4 veces más riesgo de mortalidad Mayoria de aneurismas asx hasta q se rompen El 80% de las personas lo refieren como la peor cefalea de la vida Habra sg de focalizacion cuando hay compresion de un pc, sagrado parenqimatosos, isquemia focal pro vasoespasmo severo

Escala de severidad HUNT – HESS WORLD FEDERATION NEUROLOGICAL SURGERONS (WFNS)

Escala de Hunt-Hess

Diagnóstico TAC Hidrocefalia Edema Sospecha del sitio de sangrado Vasoespasmo cerebral tiempo sensibilidad 12 horas 98 – 100% 24 horas 93% 6 dia 57 – 85% Depende de la cantidad de sangre de la rsn del aparato, del radiologo Luego se reabdorbe y se dificulta el dx

A: Imagen tipica de paciente con rotura de arteria comunicante anterior B: hematoma intraparenquimatosos secundario a ruptura de aneurisma de la arteria cerebral media

Escala de Fisher

El tac simple no es buen predictor en establecer que la hsa es secundaria a ruptura aneurismática o de malformación arterio venosa

COMO DEBEN ESTAR MONITORIZADOS NUESTROS PACIENTES Y CUAL ES EL MANEJO CON MEJOR EVIDENCIA???

Terapia Hipervolémica Vs Hipovolémica ECC (82 pacientes) Terapia Hipervolémica Vs Hipovolémica Medición presiones de llenado cardiaco (PADAP – PVC) Medición de FSC No diferencia de FSC y VE sintomático Los desenlaces entre los dia 14 y 90 fueron muy similares

Efectos hipervolemia Falla cardiaca Alteraciones hidroelectroliticas Edema cerebral Coagulopatia Ruptura de aneurismas coexistentes Faltan estudios para validar la terapia triple H para profilaxis de VE La hemodilucion es

Calcio Antagonistas Nimodipino Disminución de morbilidad y mayor funcional Neuroprotección No revierte vasoespasmo angiografico Tratamiento por 21 días

Nicardipino Administración IV 30% de reducción de VE (angiografico) No impacto clínico J. Neurosurgery. 1994;80:788-796

Conclusión Nimodipino: Efectivo, pocos efectos adversos Dosis: 60 mgs VO cada 4 horas Calcioanatagonistas IV no suficiente evidencia Nicardipina : no suficiente evidencia Faltan estudios

Recomendaciones Nimodipina oral indicado para disminuir pobre desenlace relacionado con HSA por aneurisma. Otros calcioantagonistas faltan estudios Tto precoz de VE comienza con correccion temprana de aneurisma roto. Mantener normovolemia Clase I Nivel de Evidencia A Clase Iia Nivel de Evidencia B

Que examenes y laboratorios solicita en la visita preanestesica? EEG ANGIOTAC ELECTROLITOS, CH, GLU, EKG. DOPLER DE VASOS CEREBRALES 1, 2 Y 4 OTROS

Medicina Basada en la Evidencia

Recomendaciones Sospechar HSA en pacientes con aparición súbita de cefalea intensa Ante sospecha de HSA realizar TAC , PL si TAC es negativo Angiografía para documentar la presencia y localizacion de aneurisma ATAC, ARMN, cuando no se puede realizar angiografía Clase I nivel de evidencia B Clase I nivel de evidencia B Clase I nivel de evidencia B Clase I nivel de evidencia B

ANGIOGRAFIA CON ESTRACCIÓN DIGITAL

Electrocardiograma Estudio descriptivo en 80 pacientes en uci neurologica. 95% presentaron cambios ekg, solo 25% presentaban ef coronario de base. Los mas fr fueron tc sinusal, onda p plana o invertida, es ventriculares Asociadas a mal px: QT prolongado, t aplandad o invertida, es ventriculares Explicacion: activacion del sistema simpático y parasimpatico regulada por el hipotalamo

Monitoria no invasiva en sala general. 2. Monitoria invasiva en la UCI. Sin monitoria solo con evolución clínica diaria y signos vitales con horario. 4. Con monitoria neurocx multimodal.

Neuromonitoreo Detectar precozmente situaciones de riesgo. Hacer seguimiento a situaciones terapéuticas

Que debemos preguntarnos antes de llevar a un paciente con HSA a CX Autorregulación? Tasa metabólica celular? Utilización tisular de O2?

CUALES SON NUESTRAS METAS EN CX? PIC < 20. PPC > 60. ESTABILIDAD CLÍNICA HEMODINAMICA.

Monitorización Pic > 15 Ppc > 60 Oxi bulbo yugular 55 a 75 > 75 hieprhemia fiebre o convulsiones y < 55 isquemia Esptrocopia de infrarojo cercano 1993 aprobada FDA usa dos electrodos que miden la amplitud de onda y saturación de la oxih dexocih Presion tisular de o2 normal 37 a 45 < de 25 a 5 es anormal pero diferentes estudios no definen un valor exacto por lo que no existe revision sistematica que avale esta prueba Doppler trancraneal,,,, doctrina de monro queli la pic se aumenta transductor que emite flujo cuando falla elpic el indice de pulsatibilidad nos ayuda cuando es >1,1

Flujo sanguíneo Flujo: Presión de perfusión – PIC Ley de poiselle Si hay autorregulación el flujo dependerá del radio vascular. En ausencia de autorregulación el flujo dependerá de la PPC PIC> 20 mal px y pPC > 50 buen pronostico.

Doppler Comparar velocidades inter hemisfericas Indice de liderman Indice de pulsatibilidad disminuye predice el riesgo de vasoespasmo si desminuye

Índice de baja pulsatibilidad PREDICTOR Vasoespasmo: Índice de baja pulsatibilidad PREDICTOR Velocidad media < 120 ausencia Velocidad media > 200 y/o lidergaard > 6 presencia. Neurosurgery mayo 2012 vol 70

Doppler Transcraneal Controversial No consenso en especificidad y sensibilidad Operador dependiente Sesgado por terapia triple H Útil en evaluacion de tendencias: respuesta a terapia Identifica espasmo severo Academia americana de neurología: nivel de evidencia A clase II Neurology 2004:62:1468-1481 Stroke 2000,32:2292-2298

EEG No invasivo. Monitoria global y regional. Detecta disminución del flujo cerebral: 25 a 30 ml/100gr/m Evidencia alfa: 2 días antes doppler y la angiografía. Neurocrit care.2011,14 152 -151

EEG

OXIGENACIÓN OXIMETRIA DE BULBO YUGULAR

Espectroscopia con infrarojo cercano Similar a sato2 Frecuencia de onda infrarojo cercano. Oxi y deoxi Hb: espectro característico. No invasivo, fácil manejo, continuo. Difícil interpretación. Evidencia de baja calidad y recomendación debil. Neuro sur critic 2011, 2, 68

METABOLISMO Microdiálisis cerebral Ubicar en territorio de arteria “ madre” Glutamato, Lactato y Glicerol. Lactato / Pirubato – Lactato / Glucosa. Cambio 11h antes del ICT

MONITORIA ????

Empaquetamiento del aneurisma con coils de platino

Comparo; Embolización Vs clipaje ECA multicéntrico 2143 pacientes con HSA Comparo; Embolización Vs clipaje Este estudio fue el q valido la terapia endovascular cuando sea posible

Recomendaciones Clipaje Qco o coil endovascular debe realizarse para reducir la tasa de reesangrado posterior a HSA por aneurisma Clase I nivel de evidencia B Pacientes candidatos a ambas intervenciones , coil endovascular se debe preferir Tratamiento precoz de aneurisma es razonable y se debe indicar en la mayoría de los casos. Clase II, nivel de evidencia B

ANESTESIOLOGO Valoración y transporte Técnica anestésica: sedación vs AG Anticoagulación Neuromonitoreo Manejo de complicaciones Control hemodinámico Manejo POP Mantenimiento anestesia BJA 99 (1): 75–85 (2007) Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368

Reduce el flujo sanguíneo cerebral. INDUCCION ANESTESICA Thiopental: 3-6 mg/Kg Reduce el consumo de O2 Reduce el flujo sanguíneo cerebral. Reduce el volumen intracraneal Reduce la PIC

Propofol y Etomidato: Similares ventajas a los anteriores (1,5-2,5 mg/Kg) (0,1-0,2 mg/Kg) Similares ventajas a los anteriores Significativa de la presión arterial Reducen la presión transmural y el Metabolismo cerebral.

REMIFENTANYL Excelente estabilidad hemodinámica durante los estímulos dolorosos. Dosis moderadas en normocapnea: No modifican FSC Altas dosis: Producen descenso 19-31 % FSC. Reactividad al CO2 intacta junto al Nitroso (Puede ser necesario usar Noradrenalina para prevenir la hipotensión).

RELAJANTES NEUROMUSCULARES Rocuronio y Vecuronio: estabilidad hemodinámica. Atracurio: puede causar hipotensión. Pancuronio: taquicardia, hipertensión e incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares en el postoperatorio.

Prevención de Complicaciones Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia

Resangrado 40% sin intervención en las primeras 4 semanas Mal pronóstico: mortalidad 80% Agentes antifibrinoliticos Isquemia cerebral Eventos trombóticos sistémicos Exclusión precoz de la lesión Endovascular Vs Abierta

Antifibnoliticos

Tto temprano mas profilaxis para vasoespasmo reduce las complicaciones isquemicas de los antibibrinoliticos y disminuye el resangrado de manera importante

Recomendación Tratamiento temprano con ciclo corto de antifibrinoliticos asociado a tratamiento temprano de aneurisma, y profilaxis para hipovolemia y vasoespasmo puede ser razonable. Se necesita mas estudios Clase IIb, nivel de evidencia B

Convulsiones Recomendaciones Considerar anticonvulsivantes profilácticos en el periodo posthemorrágico inmediato No se recomienda uso crónico rutinario de anticonvulsivantes. Considerar en ptes de alto riesgo. FACTORES DE RIESGO CONVULSION PREVIA HEMATOMA PARENQUIMATOSO INFARTO ANEURISMA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Clase IIb Nivel de Evidencia B Convulsion previa, hematoma parenquimatosos, innfarto, acm Clase III Nivel de Evidencia B

Summary Brain Injury 2010, Vol. 24, No. 5, Pages 730-735 Magnesium sulphate in the management of patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: A meta-analysis of prospective controlled trials Li Ma ‌1, Wei-guo Liu ‌1*, Jian-min Zhang ‌1, Gao Chen ‌1, Jing Fan ‌1, Han-song Sheng ‌1 1Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, PR China Main outcomes and results: Six prospective controlled trials involving 699 patients were included in this meta-analysis. Magnesium infusion reduced the risk of poor outcome and delayed cerebral ischemia (DCI): the relative risk was 0.62 (95% confidence interval (CI) 0.46–0.83) and 0.73 (95% CI 0.53–1.00), respectively. Sensitivity analyses were consistent with the meta-analysis. The withdrawal rate for adverse effects was higher in the magnesium-treatment arm compared to the placebo arm, RR 9.98 (95% CI 3.04–32.74). Conclusion: The meta-analysis suggests that intravenous magnesium therapy reduces the risk of DCI and poor outcome after aneurysmal SAH. Serum magnesium should be routinely monitored for both effectiveness and safety considerations.

Consideraciones específicas Alteraciones del sodio Na Volumen Osmolaridad plasm TTO Causa SIADH ↓ OK, ↑ Restringir líquidos ADH Cerebro perdedor de sal SSN o hipertónica Fludrocortisona PNA y C Diabetes insípida  Poliuria N o  Vasopresina dosis

GRACIAS