Enfermedad Celíaca Departamento de Endoscopía Digestiva André Vesalio Centro Médico Ambulatorio Centro de Estudios del Aparato Digestivo Departamento de Endoscopía Digestiva Servicio de Cirugía Hospital Dr. J. M. Cullen Dr. Esteban D. Fleischer

Enfermedad Celíaca Concepto Definición Prevalencia Clínica Diagnóstico Grupos de Riesgos Serología Endoscopía Histología Algorritmos Evolución Complicaciones Tratamiento Prevención

Concepto La Enfermedad Celíaca (EC) es una forma de enteropatía que afecta a individuos genéticamente predispuestos, al entrar en contacto con alimentos que contienen gluten. Ello determina la aparición de una lesión histológica característica, aunque no patognomónica, que en las formas más graves provoca atrofia de las vellosidades intestinales. Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorción que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones clínicas. La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones clínicas muy variadas, aunque en muchos casos la enfermedad es asintomática. Estas premisas hacen especialmente relevante el diagnóstico precoz en la atención primaria, evitando así el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves.

Definición Enfermedad multisistémica caracterizada por una enteropatía secundaria a un proceso inflamatorio inmune (Auto-Inmune) inapropiado mediado por linfocitos T y B, inducido por el gluten de la dieta, que ocurre en pacientes con susceptibilidad genética conocida. Debe Haber una malabsorción inducida por Gluten que provoca un cambio histológico en el Intestino Delgado que retrotrae con la dieta libre de gluten

Definición Enteropatía que afecta el intestino (delgado) en niños y adultos predispuestos genéticamente, precipitada por la ingestión de alimentos que contienen gluten. Recibe también la denominación de esprúe celíaco, enteropatía sensible al gluten o esprúe no tropical W.G.O.

1 / 67 1:167 Prevalencia de Enfermedad Celiaca en Argentina Niños Adultos 1 / 67 1:167 Multicéntrico 2008-2009 Comisión Nacional Salud Ciencia y Tecnología Ministerio de Salud de la Nación Gómez JC ** Unidad de Soporte Nutricional y Mala absorción. Hospital San Martín. La Plata. U.N.L.P. ** Hospital de Gastroenterología "B. Udaondo".Universidad del Salvador Santa Fe: ¿1/52?

C.E.A.D. (Santa Fe Ciudad – Zona Centro) 1,92 % de las Endoscopías presentan Imágenes compatible con atrofia vellositaria, con su correspondiente correlación histológica 2010: 1,71% 2007: 1,31% La presencia de Atrofia Vellositaria no Siempre Significa Celiaquía La ausencia de signos endoscópicos de Atrofia no indica que no la halla

Fenómenos inmunológicos Patogenia Resistencia a la digestión Ambiente GLUTEN Genética HLA DQ2/8 Fenómenos inmunológicos Aumento de la permeabilidad Mucosa Rotavirus Sobre crecimiento bacteriano

Manifestaciones Clínicas Gastrointestinales Extraintestinales Anemia Hipertransaminasemia Enf. ósea osteopénica Síntomas neurológicos Epilepsia con calcificaciones cerebrales Alteraciones menstruales Infertilidad Abortos espontáneos Estomatitis aftoide Diarrea Esteatorrea Flatulencia Pérdida de peso Dolor abdominal difuso

Formas clínicas Sintomática Silente Latente y/o potencial Presencia de anticuerpos específicos, atrofia vellositaria y, síntomas clínicos. Sintomática Presencia de anticuerpos específicos y, atrofia vellositaria. Silente Latente y/o potencial Presencia de anticuerpos específicos.

Iceberg de la Celiaquía

Formas Clínicas Diagnóstico Sin Diagnóstico

Familiares de 1º Grado / Grupos de Riesgo

Adultos: síntomas gastrointestinales Diarrea crónica (síntoma más común) Pérdida de peso Anemia Distensión abdominal Lasitud y malestar Niños: síntomas gastrointestinales Trastornos del desarrollo y crecimiento, pérdida de peso, desplazamiento del percentil de peso o de altura, estatura baja Vómitos Diarrea Dolor abdominal recurrente Emaciación muscular Intestino irritable Hipoproteinemia Irritabilidad y descontento

Adultos y niños: síntomas no gastrointestinales Deficiencia de hierro/anemia Dermatitis herpetiforme Neuropatía periférica Deficiencia del ácido fólico Densidad ósea reducida Infertilidad no explicada Considerar EC en casos de: Deficiencia inexplicada de ácido fólico, hierro, vitamina B12 Reducción de la albuminemia Hipertransaminasemia inexplicada Osteoporosis y osteomalacia Dolor abdominal recurrente o distensión abdominal

Manifestaciones Extra-Intestinales

Síntomas y Signos más Comunes (CEAD - Santa Fe) Anemia: 7,7 al 11,36 % Pérdida de Peso: 4,55 % Diarreas Crónicas / Esteatorrea / Clásica: 26,9% Distensión / Disconfort / Dispepsia “No Ulcerosa” /: 16,67 % Dispepsia “Tipo Ulcerosa”: 25 % Superposición con SII (Dolor Abd – Distensión – Evac. Alt.) : 4,55% Familiares de 1º: 5,77% Serología +: 3,85% Hiper TRSM: 1% Infertilidad: 1%

Diagnóstico Sospecha clínica Serología Estudios genéticos Endoscopia + biopsia duodenal (4-6 biopsias por la naturaleza parcheada) Histología / Técnicas de inmuno histoquímica.

Grupos de riesgo Epilepsia con calcificaciones cerebrales Ataxia autoinmune Enfermedad inflamatoria intestinal Infertilidad Alteración del esmalte dental Miocardiopatía idiopática Manifestaciones extraintestinales aisladas (anemia / híper transaminasas) Familiares de 1º grado Diabetes tipo I Sme. de Down Deficiencia de Inmunoglobulina A Enfermedad de tiroides AR juvenil Sme. Sjogren Dermatitis herpetiforme Alopecia areata Psoriasis Vitíligo

Familiares de primer grado 1 : 10 Familiares de 2º grado 1 : 39 Pacientes sintomáticos 1 : 56 Grupos “sin riesgo” 1 : 133

Sensibilidad del 90%- Especificidad del 97% Serología Anticuerpo antiendomisio Anticuerpo antitransglutaminasa tisular Anticuerpo antigliadina tipo II Sensibilidad del 90%- Especificidad del 97%

Serología Cuando? Screening Paciente de Alto Riesgo Seguimiento Confirmar Diagnóstico Serología Cuando? Screening Paciente de Alto Riesgo Seguimiento Está con DLG?

Endoscopía

Patrones endoscópicos Pliegues festoneados (signo del peinado) Patrón en mosaico Patrón nodular Disminución del Nº y altura de los pliegues. Vasos por transparencia

Signos Endoscópicos Signos Sensibilidad (%) Especificidad (%) 89 100 Mosaico 89 100 Peinado 86 Disminución de Pliegues 44 99 Vasos por Transparencia 5 Uno o Más Signos 94

C.E.A.D. Signos Endoscópicos de Atrofia Vellositaria: Confirmación por Biopsia: 79 % Biopsias Dudosas: 7,07% Biopsias Negativas: 13,93% Donde Está el Error? Clínica ¿? Serología ¿? Muestra? Biopsias sin Signos Endoscópicos de Atrofia: Biopsias +: 1,32% Normales: 93,5% Dudosas: 5,18%

Clasificación de Marsh. Histología Clasificación de Marsh. Estadio 0: Mucosa pre infiltrativa. Estadio I: Aumento del número de LIEs a más de 30 por 100 enterocitos. (13%) Estadio II: Hiperplasia de las criptas. Estadio III: Atrofia vellositaria; A parcial, B subtotal, C total. (76%) Estadio IV: Atrofia vellositaria e hipoplasia críptica. (9%)

Biopsia de Intestino Delgado Normal Atrofia

Que significa el daño Histológico? Marsh III: > 95% son Celíacos Marsh II: La Mayoría son Celíacos Marsh I: Solo el 10% son celíacos Marsh 0: Solo es Celíaco si tiene DH

Causas de atrofia vellositaria Sin LIEs LIEs TBC SIDA Inmunodeficiencia común Enfermedad de Whipple Enteritis radiante Quimioterapia Enf. inmuno proliferativa del intestino delgado Enfermedad de Crohn Gastroenteritis eosinofílica Enteropatía autoinmune Giardiasis Sprue tropical Diarrea pos infecciosa Sprue colágeno Intolerancia a las proteínas (leche, soja)

Otras Causas de Atrofia Vellositaria Enfermedad injerto vs. huésped Isquemia crónica Síndrome de Zollinger-Ellison Linfoma de células T asociado a enteropatía Esprúe refractario

Conclusiones Diagnósticas Ac (+) Histología (+) Diagnóstico confirmado Ac (–) Histología (–) Diagnóstico excluido (¿?) Ac (+) Histología (–) Seguimiento Ac (–) Histología (+) Descartar otras causas

Algoritmo Diagnóstico

Evolución de la Enfermedad Celíaca Adenocarcinoma Linfomas Yeyunitis Ulcerativa Celiaquía Refractaria

Complicaciones Cáncer (globalmente 1.3 : 1.0) (sin contar el cáncer colorectal) Linfomas malignos Neoplasia del intestino delgado Tumores orofaríngeos Adenocarcinomas del intestino grueso Infertilidad inexplicada (12%) Osteoporosis (riesgo aumentado en los pacientes con sintomatología clásica) Detención del crecimiento Enfermedades autoinmunes

Tratamiento Dieta libre de gluten Cantidad de Partículas de Gluten < 200 ppm o < 50 mgr./día Avena? Tolerancia al gluten? Criterios de Remisión? Pacientes Potenciales? Asintomáticos? Suplementos vitamínicos Grupos de Apoyo Nuevos Tratamientos: Interferencia en el ARN, evitar enzimas en proceso digestivos, etc.

Prevención Amamantamiento Introducción del Gluten? Vacunación? Estudios Genéticos?

Claves Se puede presentar a cualquier edad Es una intolerancia permanente al Gluten Se da en individuos genéticamente predispuestos Es una Enteropatía con gran variabilidad clínica La Dermatitis Herpetiforme es la expresión cutánea Alta Prevalencia Sospecharla en pacientes con patologías asociadas y familiares de 1º El Patrón Oro para el diagnóstico sigue siendo la Biopsia de ID El único tratamiento es la dieta libre de Gluten La forma mas frecuente de presentación en el Adulto es la Extraintestinal y/o Pausisintomatica Hay grupos de Riesgos Debe ser tenido en cuenta como diagnóstico diferencial de patología funcional Debe haber alteraciones histopatológicas características en la dieta que deben retrotraerse con la DLG La DLG es de por vida La Enfermedad Celíaca no tratada tiene mayor mortalidad que la población general

Gracias por su atención