SEMINARIO MICROBIOLOGÍA DRA. MONTSERRAT RUIZ GARCÍA. MICROBIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE 17 de marzo de 2014 1

CASO CLÍNICO Nº 1 Anamnesis: Mujer de 27 años, previamente sana, que comienza con dolor en hipogastrio, malestar general, polaquiuria y disuria; que evoluciona en 24 horas a fiebre y dolor lumbar. Acude a urgencias de su Hospital. Exploración física: Paciente febril, con puño percusión renal positiva y síndrome miccional. En su historia figura que desde hace unos 6 años presenta de 2 a 4 episodios de cistitis al año, que se han tratado con diferentes antibióticos y que hasta el momento han tenido una buena evolución clínica. 2

Si tú fueses el residente que ha atendido al paciente: ¿Cuál sería tu sospecha diagnóstica? ¿Qué pruebas solicitarías para confirmar tu sospecha? 3

SOSPECHA: PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ORINA PRUEBAS: SEDIMENTO CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ORINA HEMOCULTIVO 4

ETIOLOGÍA DE PNA Frecuente: E. coli Menos frecuente: Proteus spp Klebsiella Otras enterobacterias P. aeruginosa Enterococcus spp Otras: S. agalactiae S. aureus S. saprophyticus….. 5

SEDIMENTO: >100 leucocitos/campo Bacterias 6

SEDIMENTO: >100 leucocitos/campo Bacterias RESULTADO DEL CULTIVO DE ORINA > 100.000 UFC/ml 7

8 8

RESULTADO DEL ANTIBIOGRAMA 9

10

RESISTENCIA DE Enterobacterias MECANISMOS BETA-LACTAMASAS Plasmídicas Plasmídicas de espectro extendido (BLEE) Cromosómicas Carbapenemasas ALTERACIÓN DE LAS PORINAS: Disminución de la permeabilidad de la membrana externa. BOMBAS DE EXPULSIÓN: quinolonas

¿Qué son las betalactamasas de espectro extendido, BLEE o BLEA? Descritas en Alemania en 1983 Enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de 3ª y 4ª generación No hidrolizan cefamicinas ni carbapenems Se inhiben por inhibidores de betalactamasas (clavulánico) Sobre todo plasmídicas, pero también cromosómicas Epidemiología: depende de la zona geográfica. PANDEMIA Brotes nosocomiales Flujo: de la comunidad al hospital

13

BLEES EN EL HGU DE ELCHE 14

TRATAMIENTO Después del tratamiento antibiótico hay que hacer cultivo para confirmar curación Amoxicilina/clavulánico: escasa experiencia en infección sistémica Carbapenems: de elección Aminoglucósidos: necesario antibiograma Quinolonas: necesario antibiograma Otros??: fosfomicina colistina 15

CASO CLÍNICO Nº 2 Anamnesis: niño de 12 años previamente sano y natural de Ecuador que acude a urgencias porque desde hace 3 días tiene fiebre que no responde a antitérmicos y dolor e induración en el muslo izquierdo. Exploración física: presenta fiebre de 39,2ºC y se observa en el muslo izquierdo una zona caliente, con amplio halo eritematoso, indurada y con cierta fluctuación que se diagnostica como absceso. 16

¿Qué actitud diagnóstico-terapéutica aplicarías ? Si tú fueses el residente de pediatría que ha atendido al paciente: ¿Qué actitud diagnóstico-terapéutica aplicarías ? 17

Actitud diagnóstico-terapéutica Drenaje quirúrgico del absceso Toma de muestra del absceso para microbiología TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO Hemocultivos

¿Qué etiología sospecharías? El laboratorio de Microbiología te informa a la media hora que en la tinción de gram se observan cocos grampositivos en racimos ¿Qué etiología sospecharías? ¿Administrarías tratamiento antibiótico?. ¿Cuál? 19

Etiología del absceso subcutáneo: S. aureus Flora mixta Otros Tratamiento: Desbridamiento y drenaje quirúrgico Sólo tratamiento AB si celulitis; ID o fiebre, o si se sospecha SARM comunitario De elección: Cloxacilina, si la cepa es sensible Si SARM: Clindamicina Cotrimoxazol Según AB 20

21

RESISTENCIA DE Staphyloccocus aureus Betalactamasas Resistencia a meticilina (SARM, MRSA) Oxacilina=ANTIBIÓTICO MARCADOR DE R A TODOS LOS BETALACTÁMICOS Resistencia a todos los beta-lactámicos, incluidos imipenem y meropenem Producida por la síntesis de una PBP con baja afinidad por meticilina (PBP 2a) Codificada por el gen mecA

EPIDEMIOLOGÍA DE SARM -SARM nosocomiales -SARM asociados a los cuidados sanitarios (ACS) -SARM adquirido en la comunidad (SARM-CO): cepas que producen infecciones en pacientes que no presentan los factores de riesgo clásicos para SARM Niños y adultos jóvenes (España: origen sudamericano) Infecciones de piel y partes blandas Neumonía necrosante Toxina de Panton Valentine Cepas más sensibles a otros AB que las nosocomiales 23

TRATAMIENTO Cepas SARM nosocomiales: glicopéptidos: Vancomicina Daptomicina Cepas SARM CO: son más sensibles a otros AB Graves: vancomicina, excepto si neumonía Neumonía: Linezolid Piel y partes blandas: en algunos casos sólo drenaje Elección: Clindamicina Cotrimoxazol Tetraciclinas 24