Pericarditis aguda monitorizar la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

ETIOLOGIA

curso subagudo (sintomas que duran bastantes dias sin un claro inicio agudo) evidencia de derrame pericardico importante (es decir, espacio diastolico libre de ecos > 20 mm)

Para los pacientes en los que se ha identificado una causa distinta de la infeccion viral, esta indicado el adecuado tratamiento especifico considerando el sustrato epidemiologico La primera recomendación no farmacologica es restringir la actividad fisica hasta que se resuelvan los sintomas y se normalice la PCR (3 meses).

La colchicina mejorar la respuesta al tratamiento medico y prevenir recurrencias (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/dia o equivalente) La dosis inicial debe mantenerse hasta la resolucion de los sintomas y la normalización de la PCR, momento a partir del cual se puede considerar la retirada progresiva

Pronóstico Buen pronostico a largo plazo. El taponamiento cardiaco ocurre en pacientes con una etiologia subyacente especifica, como enfermedad maligna, TB o pericarditis purulenta. La pericarditis constrictiva puede ocurrir en menos del 1%.El riesgo de sufrir constriccion puede clasificarse como :. Aproximadamente un 15-30% recurrente o incesante, mientras que la colchicina reduce a la mitad la tasa de recurrencias. bajo (< 1%)pericarditis idiopatica y la presunta pericarditis viral intermedio (2-5%)etiologias autoinmunitarias, inmunomediadas y neoplasicas, alto (20-30%)bacterianas, sobre todo en la TB y la pericarditis purulenta36

Pericarditis incesante y crónica varia del 15 al 30% y puede aumentar hasta el 50% despues de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina, sobre todo si estan tratados con corticoides. Una causa frecuente de recurrencia es el tratamiento inadecuado del primer episodio de pericarditis.

evitar el uso de corticoides si no se ha podido descartar infecciones, especialmente bacterianas y TB indicaciones especificas (enfermedades inflamatorias sistemicas, sindromes tras pericardiotomia, gestacion) contraindicaciones para AINE (alergia verdadera, ulcera gastrica reciente o sangrado gastrointestinal, tratamiento anticoagulante oral cuando el riesgo de sangrado se considere alto o inaceptable) intolerancia o enfermedad persistente a pesar de recibir dosis adecuadas. Aunque los corticoides proporcionan un rapido control de los sintomas, favorecen la cronicidad, mayores tasas de recurrencias y efectos secundarios su retirada debe ser particularmente lenta.

ademas, las recurrencias suelen ser inmunomediadas y la estimulacion inadecuada o no deseada del sistema inmunitario puede desencadenar o empeorar un episodio de pericarditis. Para los pacientes que requieren dosis de corticoides inaceptablemente altas durante largos periodos (p. ej., prednisona mg/dia) o no responden a tratamientos antiinflamatorios, se han usado diversos farmacos, como azatioprina, IGIV (inmunomoduladoras pero tambien antivirales) y anakinra, un antagonista recombinante del receptor IL-1, aunque no hay datos solidos basados en la evidencia.

La azatioprina es fundamentalmente un farmaco de accion lenta que permite reducir la dosis de corticoides, util para controlar la enfermedad en un seguimiento a largo plazo anakinra y las IGIV son eficaces durante la fase aguda, aunque pueden producirse recurrencias despues de su interrupcion. Como ultimo recurso, se puede considerar la pericardiectomia

Pronóstico Las complicaciones graves son poco frecuentes. El taponamiento cardiaco es infrecuente y suele ocurrir al comienzo de la enfermedad. Nunca se ha documentado pericarditis constrictiva complicaciones estan relacionadas con la etiologia, y no con el numero de recurrencias.

Pericarditis con afección miocárdica (miopericarditis) La pericarditis y la miocarditis comparten etiologias comunes se puede encontrar formas solapadas. La pericarditis con sospecha clinica de afeccion miocardica se debe considerar ≪ miopericarditis ≫, la miocarditis predominante con afeccion pericárdica se debe considerar ≪ perimiocarditis ≫. Por otra parte, la evidencia de reduccion focal o difusa de la función ventricular izquierda de nueva aparicion en pacientes con biomarcadores miocardicos elevados y criterios clinicos de pericarditis aguda

La presentacion tipica es dolor toracico asociado a otros signos de pericarditis junto con elevación de marcadores de dano miocardico (troponinas). (troponina I o T, fraccion MB de la CK [CK-MB]) sin deterioro focal o difuso de la funcion ventricular izquierda de nueva aparicion en la ecocardiografia o la RMC.

Las infecciones virales son la causa mas frecuente en paises desarrollados, mientras que en países en desarrollo (TB). Los virus cardiotropicos pueden causar inflamacion miocardica y pericardica a traves de efectos citotóxicos o citoliticos directos o mecanismos inmunomediados posteriores. Estos mecanismos estan asociados a enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal o afeccion miopericardica inducida por radiacion, farmacos o vacunas. Muchos casos de miopericarditis son subclinicos. En otros pacientes, los sintomas y signos cardiacos están enmascarados por importantes manifestaciones sistemicas de infección o inflamacion. En muchos casos, la enfermedad respiratoria aguda (sobre todo tonsilitis aguda o neumonia) o la gastroenteritis preceden o son concomitantes con las manifestaciones de la miopericarditis.

La confirmacion definitiva de la miocarditis requiere una biopsia endomiocardica, En los casos de pericarditis con sospecha de miocarditis asociada, se recomienda angiografia para descartar un síndrome coronario agudo. La RMC esta recomendada para confirmar la afeccion

Manejo el manejo es similar al recomendado para la pericarditis. Pronóstico La afeccion miocardica en la pericarditis tiene buen pronostico,

Pericarditis constrictiva puede ocurrir despues de prácticamente cualquier enfermedad pericardica, esta especialmente relacionado con la etiologia:  bajo (< 1%) en las pericarditis viral e idiopatica,  intermedio (2-5%) en la pericarditis inmunomediada y neoplasicas  alto (20-30%) en la pericarditis bacteriana, sobre todo la purulenta.

Las causas descritas mas frecuentes son : ₋idiopaticas o virales (42-49%), ₋tras cirugia cardiaca (11-37%), ₋radioterapia (9-31%) (enf de Hodgkin o el cancer de mama), ₋trastornos del tejido conectivo (3-7%), ₋posinfecciosas (TB o pericarditis purulenta en un 3-6%) ₋y una miscelanea de causas (malignidad, traumatismo, pericarditis inducida por farmacos, asbestosis, sarcoidosis y pericarditis uremica < 10%).

Presentación clínica alteracion del llenado diastolico ventricular debido a enfermedad pericardica. signos y sintomas de insuficiencia cardiaca derecha con funciones ventriculares derecha e izquierda preservadas en ausencia de enfermedad miocardica previa fatiga, edema periferico, falta de aire e hinchazon abdominal,congestion venosa, hepatomegalia, derrames pleurales y ascitis El retraso entre la inflamacion pericardica inicial y el comienzo de la constriccion es variable y posiblemente se debe a la evolucion directa desde una pericarditis subaguda/cronica a una pericarditis constrictiva. El deterioro hemodinamico del paciente puede agravarse por una disfuncion sistolica debida a fibrosis miocardica o atrofia en los casos mas avanzados.

Aunque los casos tipicos y avanzados muestran un engrosamiento pericardico prominente y calcificacion en las formas cronicas, tambien puede presentarse con grosor pericardico normal en hasta un 20% de los casos. La pericardiectomia tiene exito en ambos.

Tratamiento Aunque el enfoque terapeutico de los casos permanentes cronicos es quirurgico, el tratamiento medico puede tener un papel en al menos tres condiciones. etiologias especificas (como la pericarditis tuberculosa) puede ser útil para prevenir la progresion hacia constriccion. Los antibioticos antituberculosos pueden reducir significativamente el riesgo de constriccion de > 80% a < 10% En segundo lugar, el tratamiento medico (generalmente basado en farmacos antiinflamatorios) puede solucionar la constriccion transitoria

que tiene lugar en un 10-20% de los casos en pocos meses, normalmente como un fenomeno temporal durante la resolucion de la pericarditis. En tercer lugar, controlar los sintomas de congestion en casos avanzados o cuando la cirugia esta contraindicada o tiene un riesgo elevado.

Pericarditis constrictiva transitoria Es una forma temporal de constriccion asociada a pericarditis con derrame leve que se resuelve con tratamiento antiinflamatorio durante varias semanas. la presencia de pericarditis inflamatoria aguda con Constriccion debida a inflamacion, que se resuelve una vez tratado el proceso ausencia de evidencia que indique que la condicion es cronica (p. ej., caquexia, fibrilación auricular, disfuncion hepatica o calcificacion pericardica), manejo conservador durante 2-3 meses para los pacientes con pericarditis constrictiva de nuevo diagnostico hemodinamicamente estables. TC o RMC, la imagen multimodal con TC y RMC puede ser de ayuda para detectar la inflamación pericardica2,

Pericarditis efusivoconstrictiva La cavidad pericardica esta tipicamente obliterada en pacientes con pericarditis constrictiva. el pericardio cicatrizado no solo constrine el volumen cardiaco, sino que también puede aumentar la presion del liquido pericardico, lo que produce signos que indican taponamiento cardiaco.

La mayor parte son idiopaticos, No obstante, la TB es la causa mas frecuente en los paises no desarrollados Otros casos publicados incluyen radiacion, neoplasia, quimioterapia, infeccion (sobre todo TB y formas purulentas) y enfermedad pericardica posquirurgica. clinicas de derrame pericardico o pericarditis constrictiva o ambos. La presencia de una presion auricular derecha persistentemente elevada después de una pericardiocentesis eficiente puede deberse tambien a insuficiencia cardiaca derecha o insuficiencia tricuspidea.

Puesto que es la hoja visceral del pericardio y no la hoja parietal lo que constrine el corazon, se puede realizar una pericardiectomia visceral.

Pericarditis constrictiva crónica La pericardiectomia es el tratamiento estandar aceptado para los pacientes con pericarditis constrictiva cronica que presentan sintomas persistentes y prominentes como (NYHA) III o IV. S. Las manifestaciones de la enfermedad terminal son caquexia, fibrilacion auricular, gasto cardiaco bajo (indice cardiaco < 1,2 l/m2/min) en reposo, hipoalbuminemia debida aenteropatia pierdeproteinas o funcion hepatica deteriorada por congestion cronica o cirrosis cardiogenica.