Errores en el Proceso de Medicación Graciela Calle Hospital de Pediatría J.P. Garrahan 1ª JORNADA DE ERROR EN MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

DEFINICION Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud. Institution for Safe Medication Practices

Errores reportados Errores con daño Errores no reportados Errores identificados con daño potencial Errores reales no identificados Errores potenciales Errores identificados considerados insignificantes

ETAPA DEL PROCESOTIPO DE ERROR PRESCRIPCIÓN Orden medica escrita Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuada Prescripción realizada en paciente equivocado Omisión de uno o más medicamentos Medicamento equivocado Duplicidad terapéutica Error en la unidad de dosificación Prescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción EVALUACION TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria ) Forma farmacéutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errónea Dispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto ADMINISTRACIÓN (al paciente) Horario inapropiado Paciente equivocado Interacciones Omisión Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado Duplicación Mala conservación de los medicamentos Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen

Categorización de Gravedad del Error (I) Error potencial: AError potencial: A Error sin daño: B-C-DError sin daño: B-C-D Error con daño:Error con daño: Categoría E: causó daño temporal precisó intervención Categoría E: causó daño temporal precisó intervención Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización Categoría G: causó daño permanente Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Categorización de Gravedad del Error (II) 1.- Categoría H: comprometió la vida del paciente y requirió intervención para evitar la muerte 2.- Error mortal. 3.- Categoría I: contribuyó o causó la muerte 3.- Categoría I: contribuyó o causó la muerte Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Estructuras Farmacéuticas que Disminuyen el Error Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala Informatización del sistemaInformatización del sistema Centro de InformaciónCentro de Información Monitoreo de EAMonitoreo de EA Farmacocinética clínicaFarmacocinética clínica Revisión de Uso de drogas.Revisión de Uso de drogas. Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.

PACIENTE INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS Prescripción Error de Trascripción (Farmacéutico) Evaluación Error de prescripción (médico) Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico DETECCIÓN Transcripción Error de Evaluación (Farmacéutico) Médico Farmacéutico Preparación Dispensación Error de preparación Error de dispensación (Farmacéutico, técnico) Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico Administración Error de administración (enfermero) Médico Enfermero Farmacéutico FARMACEUTICO TÉCNICO FARMACIA ENFERMERO Posible Error (interviniente) Técnico farmacia Farmacéutico Médico MEDICO

Evolución de la Actividad 1.Detección de Errores de Prescripción 2.Detección y Análisis de Eventos Adversos Evitables por Medicamentos 3.Programa de reporte voluntario de Errores Internos del Área Farmacia 4.Trabajo Multidisciplinario con el Comité de Riesgo, Coordinación de Calidad de Atención Médica del Hospital

DETECCIÓN DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN Evaluación de todas las indicaciones medicas durante 30 días 1999 Número de Indicaciones Medicas: Total de Intervenciones farmacéuticas: 201 Promedio de Indicaciones por paciente: 7.33 Análisis y clasificación de los errores

DISTRIBUCION DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN EN 1999 ( en porcentaje)

IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de EVENTOS ADVERSOS EVITABLES a TRAVÉS de REPORTES de FARMACOVIGILANCIA

Relación entre error y evento adverso Estrategia de DETECCIÓN de ERROR Errores de medicaciónErrores de medicación Eventos adversos Peter Kilbridge, David Classen. VHA group

Distribución de RAM evitables por gravedad Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

Reporte Voluntario de Error Interno Basado en una pro- forma Basado en una pro- forma Prospectivo. Prospectivo. Anónimo. Anónimo. Errores de evaluación-transcripción- Errores de evaluación-transcripción- preparación-dispensación preparación-dispensación Disminuir y/o evitar la perpetuación del error Disminuir y/o evitar la perpetuación del error Mejorar la calidad del servicio. Mejorar la calidad del servicio.

Distribución del Error por Etapas

Error Potencial-Error Real Error no interceptado sin daño No llego al paciente

Relevamiento de errores de prescripción médica Comité de Riesgo Coordinación de Calidad de Atención Médica Hospital Garrahan Comité de Riesgo Coordinación de Calidad de Atención Médica Hospital Garrahan

Distribución según tipo de error (porcentaje)

Distribución del Error por Grupo Terapéutico

Distribución de errores (sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis) Frecuencia 24% Precauciones en lavía 18% Vías de administración31% Omisión3% Preparación y/o infusión 2% Dosis en exceso 4% Dosis en defecto4% Otras 7% Expresión inadecuada de unidades 7%

Tratamiento Posterior del Error Registrado Revisión y clasificación de errores detectadosRevisión y clasificación de errores detectados Grupos de drogas Formulaciones Naturaleza de los errores Difusión de erroresDifusión de errores Afianzar el concepto de red de contención Cambios en los procesos y estructurasCambios en los procesos y estructuras Listado de Abreviatura Listado de Abreviatura Cambios de nombres comerciales semejantes Comunicación con otras institucionesComunicación con otras instituciones Acordar estrategias en común Revisión y clasificación de errores detectadosRevisión y clasificación de errores detectados Grupos de drogas Formulaciones Naturaleza de los errores Difusión de erroresDifusión de errores Afianzar el concepto de red de contención Cambios en los procesos y estructurasCambios en los procesos y estructuras Listado de Abreviatura Listado de Abreviatura Cambios de nombres comerciales semejantes Comunicación con otras institucionesComunicación con otras instituciones Acordar estrategias en común

No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se emplea en evitar desastres que finalmente no ocurren. C W McMahon Bank of England