El enfoque de este modulo quizas repita alguno de los los conceptos generales referidos a la seguridad del paciente, pero haciendo hincapié especificamente.

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1 El enfoque de este modulo quizas repita alguno de los los conceptos generales referidos a la seguridad del paciente, pero haciendo hincapié especificamente en los medicamentos, tratare de no tomar demasiado tpo en descripciones de conceptos, salvo cdo sea necesario puntualmente El papel del farmacéutico en la prevención de los errores de medicación. Prof. Titular Dr. Eduardo Lagomarsino Cátedra de Farmacia Clínica. Facultad de Farmacia y Bioquimica Universidad de Buenos Aires Hospital de pediatría Garrahan

2 Etapas del Proceso del Uso de los Medicamentos. Algunos números
Definiciones Antecedentes Etapas del Proceso del Uso de los Medicamentos. Algunos números Factores Predisponentes Los 10 Correctos Propuestas de implementación Estrategias para Disminuir y/o Evitar el Error Como tomar decisiones Quiero delinear con esta diapo como voy a desarrollar la charla y ser ordenada cronologicamente en la realidad que quiero describir de acuerdo a mi experiencia de mas de 25 años en hospital pediátrico sobre todo en cuanto al darse cuenta, el diagnostico de los problemas referidos a lor errores o seguridad del paciente que suena mucho mejor, el tratar de ver como insertar el tema interdisciplinariamente desde la farmacia, conseguir integrarnos a estructuras ya formadas P&t comite o por formar como el comité de riesgo, hacer seguimientos o trabajos que nos permitieran tener un diagnostico de la magnitud del problema y de alli en mas contarles que pudimos hacer y cuantas cosas mas se podrian hacer para mejorar la seguridad

3 Definiciones de Error “Los errores de medicación son incidentes en los cuales ha habido un error en el proceso de prescripción, dispensación, preparación, administración, monitoreo o consejo sobre la medicación independientemente de que se haya producido algún daño.” – National Patient Safety Agency “Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente bajo el control del mismo o de un profesional de la salud”-– National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention Error de administracion refiere a enfermeria gralmenteeeee alguna desviacion de la indicacion medica escrita Error de dispensacion cualquier error cometido por por el personal de farmacia en la distribucion de medicamentos a los distintos sectores o directamente al paciente en la atencion ambulatoria The panel consisted of 12 physicians, seven pharmacists, and six nurses. Consensus was reached for the definition “An error in the stages of the medication process – ordering, dispensing, administering and monitoring the effect – causing harm or implying a risk of harming the patient”. Hay continuamente discusion y debate para llegar a consensos s/ definicion de error de medicacion

4 Errores reportados Errores con daño Errores no reportados
Errores identificados con daño potencial casi errores Este grafico que representa un iceberg es bastante claro en cuanto a que muestra que la mayoria de los errores estan sumergidos o sea no se ven o no se sabe siquiera que ocurren Errores reales no identificados Errores identificados considerados insignificantes Errores potenciales

5 ANTECEDENTES http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/es/
Estas son los nombres y los links de algunas las organizaciones que mas han hecho y publicado sobre seguridad del paciente a lo largo estos ultimos 20 años. Trabajos que pueden interesarles

6 Validación y trascripción
PROCESO DE MEDICACIÓN Prescripción Médico Validación y trascripción Farmacéutico Preparación y Dispensación Técnico Seguimiento Enfermeros Médicos Farmacéuticos PACIENTE Administración Enfermero Es importante definir los procesos en cada una de nuestras instituciones o servicios, esto ayuda a identificar tbien las debilidades asi como las mejoras que podamos introducirrTENEMOS EN CUENTA LAS DISTINTAS ETAPAS DONDE DEBEMOS APLICAR ESTRATEGIAS DE PREVENCION CON LAS DROGAS DE ALTO RIESGO Comité de Seguridad Hospital JP Garrahan

7 ERRORES DE MEDICACION Y EVENTOS ADVERSOS POR DROGAS (EAD)
EAD Evitables EAD potenciales Afortunadamente la mayoría de los errores no dañan al paciente.Las estrategias focalizadas en el error están destinadas a prevenir eventos adversos a través de interceptarlos. Se determina cuan seguro es un proceso por Ej. la prescripción más que en los resultados en los pacientes como lo lograríamos localizando en la detección de eventos adversos. Esta estrategia es mas útil en aquellas instituciones que no cuenta con un sistema demasiado avanzado en cuanto a generación de alertas por sobredosis, ajuste por IRC etc., porque es mas fácil que se filtre este tipo de error que depende de los conocimientos de los profesionales involucrados. Por ejemplo si quisiéramos detectar todos los pacientes con valores de creatinina elevados que reciben dosis Standard de drogas que se corrigen por insuficiencia renal, estaríamos evitando un potencial EA y a la vez una falencia en la difusión del conocimiento apropiado para este caso, ya sea del medico prescriptor o del farmacéutico que convalida la indicación. EAD POSIBLES DE DISMINUIR Morimoto et al, 2004

8 Detalle del proceso y actores en la utilización de medicamentos
PACIENTE MEDICO PASOS EN EL PROCESO DE INDICACION Posible Error (interviniente) DETECCIÓN Prescripción Error de prescripción (médico) Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico Médico Evaluación Error de Trascripción (Farmacéutico) Técnico farmacia Farmacéutico FARMACEUTICO Transcripción Error de Evaluación (Farmacéutico) Médico Farmacéutico Preparación Dispensación TÉCNICO FARMACIA Este esquema que parece mas complejo muestra las interaciones entre los distintos actores en las sucesivas etapa etapas y a la vez que podemos hacer para evitar que el potencial error llegue al paciente Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico Error de preparación Error de dispensación (Farmacéutico, técnico) ENFERMERO Administración Error de administración (enfermero) Médico Enfermero Farmacéutico

9 ERRORES POR ETAPA DEL PROCESO
etapas % de Error Prescripción 130 (39%) Transcripción 40 (12%) Dispensación & Preparación 38(11%) Administración 126(38%) – Leape et al 1995

10 Este fue un proyecto piloto que se hizo durante 6 meses en la farmacia del hospital. Genero distintas reacciones entre ellas enojo, porque se podia identificar por el usuario a quien transcribia un indicacion erronea o evaluaba erroneamente una prescripcion con error. Muchos tampoco llenaban las planillas habilitadas para el trabajo. Lo que podemos ver es que el mayor % de error corresponede a los farmaceuticos en la transcripcion y evaluacion de las prescripciones

11 CLASIFICACION DE LOS ERRORES
POR ETAPAS POR GRAVEDAD

12 Vía de administración inadecuada
ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR PRESCRIPCIÓN Orden medica escrita Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuada Prescripción realizada en paciente equivocado Omisión de uno o más medicamentos Medicamento equivocado Duplicidad terapéutica Error en la unidad de dosificación Prescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción EVALUACION TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria) Forma farmacéutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errónea Dispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto ADMINISTRACIÓN (al paciente) Horario inapropiado Interacciones Omisión Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado Duplicación Mala conservación de los medicamentos Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen Siempre que sea posible hay que analizar todas las etapas, desde las distintas profesiones involucradas y si es posible globalmente. Veremos mas adelante los intentos que hicimos y sus resultados

13 Categorización Según Severidad del Error (I)
Error potencial. A Error sin daño. B-C-D Error con daño. Categoría E: causó daño temporal precisó intervención Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización Categoría G: causó daño permanente Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

14 Categorización Según Severidad del Error (II)
Categoría H: comprometió la vida del paciente y requirió intervención para evitar la muerte Categoría I: contribuyó o causó la muerte Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

15 Algunos Factores predisponentes:
Analizar los errores de medicación, y caracterizarlos Errores tipo LASA (aspecto y fonética similar) Off label UCIN Etc…

16 Costo de las Eventos Adversos Prevenibles por Drogas(EADP)
Costo hospitalario adicional por EADP Costo Anual Estimado PAIS

17 Error en Pediatría: Pediatrics. Takata, Mason, Taketomo Abril 2008
11,1 Eventos Adversos por Drogas/100 Admisiones. 51% OPIOIDES > Daño en etapas Prescripción(49%) y Administración(26%) 17% de Error con daño esta relacionado a Medicamentos Si se analiza este trabajo tbien se puede observar los grupos terapeuticos mas frecuentemente implicados en RAM analgesicos opioides, antibioticos y antimicoticos antineoplasicos benzodiazepinas y electrollitosb

18 PROBLEMA: Frecuencia de Error cada 100 Admisiones/ Edades
Errores de Medicación Potenciales eventos adversos Aquí vemos uno de los tantos trabajos realizados que muestran la relacion Error/RAM y a su vez la distribucion del error y de las RAM por edad; podemos ver lo alto que resulta la probabilidad de RAM en funcion de los erores en neonatos

19 USO DE DROGAS NO APROBADAS Y/O PARA INDICACIONES NO APROBADAS
—Off-label: aquellos que se utilizan en condiciones distintas a las incluidas en la ficha técnica en este grupo de población para la dosis o frecuencia de administración, el intervalo de edad, la vía de administración o la indicación. —Unlicensed: aquellos no autorizados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS), que incluyen las fórmulas magistrales, los medicamentos no autorizados, los de uso compasivo o los medicamentos extranjeros. Se han realizado varios estudios sobre la utilización de medicamentos “off-label” y “unlicensed” en diferentes áreas de aplicación (hospitalización y ambulatoria). El objetivo del presente trabajo es conocer y evaluar la situación de la prescripción de medicamentos en la unidad de cuidados intensivos neonatal de nuestro hospital

20 Publicaciones internacionales off-label UCIN
Comité de Seguridad Hospital JP Garrahan 25/04/2017

21 Instituto de Investigaciones Epidemiológicas
Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires

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24 Categoría 1 Similitud de envasado con mismo principio activo Categoría 2 Similitud de envasado con diferente principio activo Categoría 3 Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con mismo principio activo Categoría 4 Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con distinto principio activo Categoría 5 Idénticos nombre comerciales con idénticos principios activos Incluido 1. con asociaciones al principio base Incluido 2, con agregado de una letra Categoría 6 Idénticos nombre comerciales con distintos principios activos Categoría 7 Similitud entre nombres genéricos de los principios activos Categoría 8 Similitud entre nombre comercial y principio activo

25 Resultados: Productos comerciales y/o principios activos generadores de LASA
Descripción Q % I Similitud de envasado con mismo principio activo y diferente cantidad de contenido 32 3% II Similitud de envasado con diferente principio activo 26 III Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con mismo principio activo 40 4% IV Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con distinto principio activo 280 30% V Idénticos nombre comerciales con idénticos principios activos; igual principio activo base + otro/s principios asociados ó igual principio activo con diferentes formulaciones 295 32% VI Idénticos nombre comerciales con distintos principios activos 76 8% VII Similitud entre nombres genéricos de los principios activos 93 10% VIII Similitud entre nombre comercial y principio activo 85 9% 927 Implementación de algoritmo para detectar errores LASA Difusión e implementación de estrategias de prevención Difusión de sitio Web Reporte voluntario Involucramiento del paciente Transferencia de tecnología a las autoridades: sistematizar, regular y fiscalizar errores LASA Expansión del tema a la regió Fuente: Errores de Medicación tipo LASA. IIE. ANM.2009

26 ERROR LASA

27 Estrategias para reducir el error
Sistemas de Reporte Revisión de Errores Identificación de las Debilidades del Sistema Cambio de políticas/Procedimientos Formación /Disponibilidad de la Información Comite de seguridad/comunicación Fluida

28 Medicamentos de alto riesgo
El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó a cabo en los años 1995 y 1996 un estudio en 161 hospitales de EEUU para conocer los fármacos que eran más proclives a causar acontecimientos adversos a los pacientes y llegó a la conclusión de que estos medicamentos eran un número limitado, por lo que era posible y muy conveniente centrar en ellos las intervenciones de mejora Instituto de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires

29 ISMP : Evaluación de 160 Hospitales de Agudos 1995
Adrenérgicos Anestésicos Anti arrítmicos Anticoagulantes Soluciones Cardioplégicas Quimioterapia Oncologica Dextrosa >20% Soluciones de Diálisis Electrolitos concentrados Epidurales/intratecales Agentes inotropicos Insulinas/hipolipemiantes Productos Liposomales Narcoticos Bloqueantes Neuromusculares Nitroprusiato Ocitocin Nutricion Parenteral Agentes de Contraste Radiologico Sedantes Necesidad de calculo de dosis para cada paciente Pacientes Pediátricos Quimioterapia oncológica Necesidad de programación de bombas de infusión Ejemplos Necesidad de técnicas de administración criticas Prometazina (accidentalmente intrarterial) Alcaloides de la Vinca (accidentalmente intratecal) Disponibilidad de distintas formulaciones y concentraciones Liberación inmediata, sostenida de la misma droga Morfina oral en distintas concentraciones Parenterales no estándar Necesidad de manipulación de los medicamentos Dosis Pediátricas Lugar de la preparación : farmacia vs unidad de enfermería

30 Definición Medicamentos de Alto Riesgo (MAR) Aquellos medicamentos que tienen un “riesgo” elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización

31 Lista del ISMP de MAR Grupos terapéuticos
- Agonistas adrenérgicos IV (ej. adrenalina) - Anestésicos generales inhalados e IV (ej. propofol) - Agentes inotrópicos (ej. digoxina) - Agentes de contraste IV - Antagonistas adrenérgicos IV (ej. propranolol) - Antidiabéticos orales - Bloqueantes neuromusculares - Citostáticos, parenterales y orales - Especialidades en liposomas (ej. anfotericina) - Inhibidores glicoproteína IIb/IIIa Medicamentos vía epidural o intratecal Opiáceos, IV y orales (todas presentaciones) - Sedantes IV (ej. midazolam) - Sedantes orales para niños (ej. hidrato de cloral) - Soluciones cardiopléjicas - Soluciones de glucosa hipertónica ( 20%) - Soluciones para diálisis - Soluciones para nutrición parenteral - Trombolíticos/ fibrinolíticos Medicamentos específicos - Acenocumarol/ warfarin - Amiodarona - Cloruro potásico IV (solución concentrada) - Fosfato potásico IV - Heparinas de bajo peso molecular - Heparina no fraccionada - Insulina

32 “5 millones de vidas” Institute for Health Improvement en la que se incluye una intervención dirigida a la mejora de la seguridad de los MAR: opiáceos, insulinas, anticoagulantes orales y sedantes.

33 Nuestra Propia Lista de medicamentos de alto riesgo
Items emanados de los datos recogidos en cuanto a incidencia de error y gravedad Agregados de listados confeccionados que sean de nuestro interés y utilidad (ISMP) otros Anticoagulantes Quimioterapia Oncológica Electrolitos concentrados Insulinas Narcóticos Bloqueantes Neuromusculares De acuerdo a la revisión de los eventos en una base de datos de reacciones adversas de 317 RAM prevenibles el análisis y la categorización del tipo de error y resultado sugirió que 3 RAM prevenibles de alta prioridad representaba el 50% de todos los reportes: 1)sobredosis de anticoagulantes o insuficiente monitoreo y ajustes se asociaron con eventos hemorrágicos.2)sobredosis o fracaso de en el ajuste de las interacciones de los agonistas opioides se asociaron con somnolencia y depresión respiratoria.3)dosis inapropiada o insuficiente monitoreo de insulinas se asociaron con hipoglucemia

34 Toque Final Desarrollar un documento que justifique la lista
Consenso Multidisciplinario- Comité de riesgo, de Terapéutica Divulgación del listado y de los requerimientos de procedimientos de seguridad para cada ítem de la lista LASA Actualmente figuran en los hand-books de Lexi comp, deberian figurar en el vademecum hospitalario y/listado de medicamentos Escanear la hoja de lexi

35 Seguridad en la atención hospitalaria “Reconciliación de medicamentos”

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38 Información Consenso sobre dosificación dosis/kg/dia dosis/kg/dosis
Variedad de formularios ‘Prescripción de medicamentos no autorizados Formulario Pediátrico Nacional Ejemplo la prescripción de morfina: se debe presentar la receta numerada firmada por medico de planta, o de gdia no residentes o becarios, más la hoja de prescripción con todos los datos del paciente Nombre, edad, hc y peso y la dosis indicada

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40 TABLAS DE DILUCION DE MEDICAMENTOS-CONSENSO
INOTROPICOS EN NEONATOLOGIA Presentación Comercial Peso Concentración Volumen p/ Preparación Volumen Final >1000 GR 1000 MICRG/ML 20MG=0,5ML 20ml Dx 5% DOPAMINA <1500GR 2000MICRG/ML 1ML=40MG 200MG/5ML >1500GR 4000MICRG/ML 2ML=80MG DOBUTAMINA <1000GR 1250MICRG/ML 2ML=25MG 250MG/20ML 2500MICRG/ML 4ML=50MG 5000MICRG/ML 8ML=100MG 10MICRG/ML 0,5ML=0,5MG 50ml Dx 5% ADRENALINA 20MICRG/ML 1ML=1MG 1MG/ML cc MAX 100MICRG/ML 5ML=5MG OPIOIDES 5ML=250MG 25ML Dx 5% FENTANILO <2000GR 10ML=500MICROG 250MICRO/5ML >2000GR 40MICRG/ML 20ML=1000MICROG 0.2ml=2mg MORFINA 500MCRG/ML 1ml=10mg 10mg/ml

41 ESTRATEGIAS PARA REDUCIR ERROR
%Error c/daño potencialmente evitable %Error s/daño potencialmente evitable %Error total potencialmente evitable Mínimo efecto con: Código de Barras Bombas Inteligentes Robots Distintos trabajos publicados por la sociedad americana de pediatria –asociacion de farmaceuticos hospitalarios y finalmente recomendación por La Iniciativa Nacional de Calidad de Salud para Niños (NICHQ

42 25/04/2017

43 25/04/2017

44 INDICACION de los 25/04/2017

45 25/04/2017

46 25/04/2017

47 25/04/2017

48 25/04/2017

49 25/04/2017

50 25/04/2017

51 PRESCRIPTA 25/04/2017

52 INDICACION 25/04/2017

53 IMPLEMENTACION Desarrollo de ordenes de indicaciones proforma, prescripcion electrónica, guias de práctica clínicas,protocolos, consensos, Estandarización de concentraciones y disminución de presentaciones posológicas Centralizacion de preparaciones. Inclusion de recordatorios específicos sobre prescripciones, protocolos y monitoreo. Consideraciones especiales para poblaciones mas vulnerables. Inclusion de alertas de LASA en los stocks de la farmacia, salas y carros de paro Implementación de la “conciliación de la medicamentos Agregar mas de las alertasque reflejen un tratamiemto similar para las mismas patologias, problemas o necesidades.

54 Prescripción Electrónica
Costo Efectividad Que deberiamos hacer? Hacer primero Farmacéutico SAlA ALTO Invertir en seguridad Prescripción Electrónica Informatizada Anamnesis farmacologica Sistemas Especificos Por Sector RECONCILIACION MEDICAMENTOS Codigo de Barras Monitoreo Automatizado De RAM IMPACTO S/RAM MANEJO PROTOCOLOS MONITOREO PRESCRIPCION Tolerancia Cero Ordenes Standards Prescripcion electronica computarizada FACILITAR ACCESO A LA INFORMACION SOBRE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOSBOLETINES Y TABLAS DE DILUCIONES DE DROGAS DE ADMINISTRACION PARENTERAL PREPARACION CENTRALIZADA DE SOLUCIONES DE DROGAS ENDOVENOSAS UTILIZACION DE PLANILLAS DE CALCULO ESPECIFICAS PARA MORFINA-FENTANILO E INOTROPICOS Prescripciones Pre-impresas Base de datos Intervenciones NO LO HAGAS Formulario bolsillo BAJO BAJO ALTO COSTO

55 1- Farmacéuticos Clínicos presentes en las Salas: 82% de reducción de Errores de Medicación (88% de RAM potenciales) 2- Prescripción Computarizada con soporte de Información: 73% de Errores de Medicación (7% de reducción de RAM potenciales) 3- Mejora en la Comunicación: entre médicos, enfermeras y farmacéuticos: 65% reducción de Errores de Medicación. (86% de RAM potenciales) Estas son conclusiones generales que vemos a partir de trabajos multidisciplinarios realizados en USA dde se evaluaron los errores de medicacion y su potencial para provocar EAm 25/04/2017

56 Las 3 Estrategias juntas podrían potencialmente evitar hasta el 98
Las 3 Estrategias juntas podrían potencialmente evitar hasta el 98.5% de todos los Errores de Medicación…….. (96.7% RAM potenciales Estas recomendaciones fueron hechas por una organización americana iniciativa nacional para mejorar la calidad en salud de los niños

57 En Resumen: ESTRATEGIAS DE MEJORA
FARMACIA: Boletines informativos Preparación de ATB dosis Asesoramiento en dosaje de medicamentos Vademécum actualizado on-line Detección y Reporte de Reacciones Adversas a medicamentos Identificación especial de los medicamentos LASA Identificación de medicamentos de alto riesgo en vademecum INTERDISCIPLINARIAS Propender a la prescripción computarizada Talleres de error Cursos transversales Relevamiento de errores Conciliación de medicamentos eSTAS fueron primero propuestas, algunas por los integrantes de ser de farmacia, luego en el comité se conversaron y se integranron a las estrategias sugeridas por los integrantes y consensuadas luego a traves de los distintintos sectores Relevamiento, corrección y clarificación de prescripción médica Resolución de “problemas” relacionados con las drogas Administración ( fraccionamiento, vía de administración (oral, SNG, IM, IV), incompatibilidades Informar sobre aspectos farmacocinéticos de la droga Indicar las posibles interacciones Ordenar los horarios de administración Información sobre drogas Monitoreo terapéutico de drogas. farmacovigilancia Intervención en el correcto manejo de fluidos

58 La seguridad es el principal enemigo de los mortales.
(William Shakespeare) Muchas Gracias!!!!!