CENTRO INTEGRAL DE REHABILITACION DE COLOMBIA SEGURIDAD DEL PACIENTE 2012

Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores el Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos.

ERRORES REPORTADOS ERRORES REALES

TECNOVIGILANCIA SEGURIDAD DISPOSITIVOS MEDICOS INTERVENCION CLINICA

Atención Médica ETICA Y RESPONSABILIDAD Complejidad en procesos de atención ALTO RIESGO Barreras de seguridad FALLOS INVOLUNTARIOS

SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

RIESGO Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. • EVENTO ADVERSO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. • EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención. COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

DE QUE HABLAMOS…… Infecciones Úlceras por decúbito Caídas Errores y retrasos diagnósticos Procedimiento inadecuado Reingresos Confusión de HC y documentos Uso irracional de medicamentos o medios de tratamiento Errores de medicación Prescripción errónea Sobreutilización de tratamiento Cualquier efecto secundario inesperado

MODELO EXPLICATIVO DEL EVENTO ADVERSO

ESTRATEGIA Un modelo centrado en el sistema Lo más importante cuando surge un Problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado CAMBIAR LA CULTURA PUNITIVA POR CULTURA PROACTIVA

DOCUMENTOS RELACIONADOS AL INTERIOR DE CIREC Comité de seguridad Hoja de vida del indicador de Eventos Adversos. Formato de reporte de evento adverso. Formato de investigación del evento adverso Formato de análisis del EA