MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Reconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA Existen varios grados progresivos de dificultad

1. Elevación de la barbilla 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara 3. Inserción de un tubo orofaríngeo 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo 6. Imposible con los métodos descritos

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN Historia clínica Signos clínicos/ test predictivos de dificultad de intubación Síndromes- enfermedades

1. Historia clínica: Problemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomía Historia estomatológica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse Existencia previa de anomalías dentarias (se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación)

2. Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patología, malformaciones Morfología de la mandíbula (asimetrías) Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

2.2. Estudio del perfil de la cara: Ortognato Retrognato Prognato

2.3. Articulación atlanto-occipital: Se mide la extensión de esa articulación Valora la movilidad del cuello < 35º Flexión cervical < 90º/ 105º Angulo maxilo-faríngeo

2.4. Oclusión dental Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo

2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

2.6. Distancia tiromentoniana: Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

2.7. Análisis plurifactoriales: Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: 1. Peso 2. Movilidad de mandíbula 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 5. Protusión de los incisivos superiores

3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still Neurofibromatosis Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) Acromegalia

Hidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax Traumatismo en cara y cuello Apnea del sueño

ALGORITMO DE EL ASA Task Force Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas” Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

b) accesos alternativos para la IET difícil: Confirmar IET con CO2 exhalado -otras hojas de laringoscopia -intubación con el pte despierto -IET oral o nasal -IET c fibro -guías -IET retrógrada -acceso quirúrgico c) ver IET con el pte despierto d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET Situación rara pero posible 0.3%

Vía aérea dudosa ? EXPLORAR Cormack- Lehane

DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

MASCARILLA LARÍNGEA Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar ) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil Modificaciones: Fastrach ProSeal Favorable curva de aprendizaje Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea Existen diferentes tamaños

TÉCNICA DE INSERCIÓN

MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal Mayor sellado de la vía aérea

ProSeal

Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente FASTRACH

Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F

95%

INDICACIONES COMBITUBO Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Movimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congénitas o traumáticas Pacientes con sangrado masivo o vómitos Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) Requiere un nivel elevado de sedación

FIBROBRONCOSCOPIO

GUÍAS Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales Clasificación Estiletes o fiadores Introductores 1) sólidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos Easchmann

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - IOT Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos

INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectación de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

SECUENCIA DE INDUCCIÓN Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% Inducción: - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.

Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - evaluación previa de la vía aérea necesaria - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - Succinil-colina (Anectine): el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... Rocuronio mg/Kg rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración

Hipnosis adecuada Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico problema: hemodinámica Maniobra de Sellick