UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR POSTGRADO DE CIRUGIA VASCULAR ANEURIMA DE AORTA TORACICA

ARTERIA AORTA

ARTERIA AORTA RELACIONES:

CAYADO DE LA AORTA Origen: Borde superior de la segunda articulación esternocostal derecha Terminación: Cuerpo de 4ta vertebra torácica Ubicación: Mediastino superior Trayecto: A la izq por delante de la tráquea Hacia atrás y abajo por encima del bronquio principal izq A la izquierda de la tráquea y el esófago

CAYADO DE LA AORTA: RAMAS

CAYADO AORTICO RELACIONES

AORTA DESCENDENTES PORCIÓN TORÁCICA Origen: Cara Izquierda de T4 Terminación: Hiato aórtico del diafragma Borde inferior de T12 Ubicación: Mediastino posterior Trayecto: Superior: es oblicuo abajo y a la derecha Inferior: es vertical

RAMAS AORTA DESCENDENTE PORCIÓN TORACICA Ramas Viscerales -A. bronquiales Izq. -Ramas Esofágicas -Ramas Pericárdicas -Ramas Mediastínicas Ramas Parietales - A. intercostales posteriores III a la IX - A. Frénica Superiores - A. Subcostales

Ramas Bronquiales: Nacen de la parte inferior del Arco o de la parte superior de la AT, en la cara anterior. Son: tres: Penetran a los pulmones y se ramifican en los bronquios y puede dar ramificaciones a órganos vecinos.

Ramas Esofágicas: Nacen de la cara anterior, son delgadas Se distribuyen en el esófago y se anostomosan con las bronquiales, frenicas y gastrica iz.

Ramas Mediastínicas Irrigan órganos vecinos Pericardio, pleura, y órganos linfáticos

Ramos Intercostales Posteriores Son 9 a cada lado Irrigas los espacios intercostales de 3er al 11vo Nacen en la cara posterior cerca de la línea media, siguen por el espacio intercostal horizontalmente Son mas largas del lado derecho por la ubicación de la aorta

DIAMETROS NORMALES RAIZ AORTICA: mm AORTA ASCENDENTE: mm CAYADO AORTICO: mm AORTA DESCENDENTE: 25 / 20 mm AORTA ABDOMINAL: 21mm (H) y 19 mm (M) Consenso SAC

ANEURISMA DE AORTA ANEURISMA: Dilatación segmentaria que acontece bien en una arteria, vena o a nivel cardiaco

ANEURISMA DE AORTA Dilatación patológica de la luz normal que compromete a uno o varios segmentos de la Ao con aumento del diámetro de al menos 1.5 veces el esperado para dicho segmento Diámetro aórtico excede los 45mm en aorta ascendente y los 50 mm en aorta torácica descendente Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier Inc.

Fusiforme Sacular Mixto Disecante VERDADEROS

Factores de Riesgo e Incidencia 1. Hipertensión arterial 2. Aterosclerosis 3. Tabaquismo La incidencia de aneurisma de aorta se estima en 5.9 nuevos casos/ 100,000 personas – año. La edad de presentación es : Hombres : 65 años Mujeres : 77 años Mayor riesgo de rotura en mujeres Schwartz. Principios de Cirugía. Novena Edición. Mc Graw Hill Interamericana. Vol 1.

AT mayores de 6 cm, las tasas anuales de complicaciones letales fueron 3.6% para rotura, 3.7% para disección y 10.8% para fallecimiento. Disección aórtica se presenta en 27% de los pacientes con diámetro aórtico mayor de 5 cm en el momento de la sustitución valvular aórtica. Factores asociados con la expansión y rotura: tabaquismo, EPOC, Insuficiencia renal. Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier Inc.

Etiología Ectasia anuloaórtica anomalía genética con la síntesis de FIBRILLIN Síndrome de Marfan Aneurismas aórticos familiares: receptor 2 TGF-β Válvula aórtica bicúspide congénita Necrosis quística de la media Aterosclerosis Aneurismas asociados con disección aórtica Infección: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Salmonella y Streptococcus. Arteritis Síndrome de Ehlers Danlos Trauma Schwartz. Principios de Cirugía. Novena Edición. Mc Graw Hill Interamericana. Vol 1.

Varias enfermedades del tejido conjuntivo tienen manifestaciones cardiovasculares. De estos el que mas frecuentemente afecta es el S de Marfan (95%). Se produce por una mutación del gen FBN1 que causa la síntesis inadecuada de fibrilina, una proteína esencial para la formación de la elastina. dilatación aneurismática dela raíz aortica ocurre hasta en el 75% de los pacientes con S de Marfan y representa la principal causa de mortalidad. SÍNDROME DE MARFAN Schwartz. Principios de Cirugía. Novena Edición. Mc Graw Hill Interamericana. Vol 1.

La Ao Ascendente funciona como reservorio elástico, “guardando”energía durante la sístole y “disipándolo” durante la diástole. La Ao ascendente es más rica en fibras elásticas que la Ao descendente. La mayoria de aneurismas de Ao Ascendentes se aso- cian a cambios degenerativos de la capa media elástica. La combinación de aneurisma de Ao ascendente + dila- tación de los senos de Valsalva y del anillo se conoce conoce como “ectasia anulo aórtica”. FISIOPATOLOGIA

ANEURISMA AORTA TORACICA Pérdida progresiva de la elasticidad vascular Fragmentación de las fibras elásticas por actividad enzimática Deficiencia de colágena / elastina en pared arterial Aumento de colagenasa y elastasa Alteración del equilibrio proteasa / antiproteasa Tensión por capa aórtica es de cerca de 2000 dinas/cm2 Schwartz. Principios de Cirugía. Novena Edición. Mc Graw Hill Interamericana. Vol 1.

FISIOPATOLOGIA Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier Inc.

Porción Tubular Cayado Porción sinusal Unión sinotubular Ao Asc Ao D esc Localización% Aorta Ascendente60% Arco Aórtico10% Aorta Descendente40% Tóracoabdominal10% Aneurismas Torácicos tasas medias de expansión: 0.07 cm por año en los AO ascendente y de 0.19 cm por año en AO torácica descendente.

La tasa de supervivencia oscila entre 39 y 87% a un año Y entre 13 y 46% a los 5 años. La supervivencia en AT mayores de 5 cm 60% Se recomienda derivación para cirugía si el aneurisma es mayor de 5,5 cm en la ao ascendentes Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier Inc.

ANEURISMA AORTA TORACICA Manifestaciones Clínicas -Dolor: Agudo / Intenso -Casos crónicos: Sensación de opresión / dolor ligero -Síntomas pulmonares y bronquiales por compresión (tráquea, VCS, NLR, cuerpos vertebrales) -Tamaño moderado: Asintomáticos -Raiz de la aorta: Insuficiencia Valvular -Rotura y choque: Dolor abdominal / espalda -Sintomatología gastrointestinal Schwartz. Principios de Cirugía. Novena Edición. Mc Graw Hill Interamericana.

ANEURISMA AORTA TORACICA Síndrome aórtico agudo:  Proceso agudo de la pared aórtica con afectación de la capa media y que condiciona un riesgo potencial de rotura aórtica  Incluye las siguientes entidades: 1.Disección aórtica (desgarro de la íntima) 2.Hematoma intramural 3.Úlcera arterioesclerótica penetrante Vilacosta I. San Roman. JA. Acute Aortic Syndrome. Heart. 2001; 85;

ANEURISMA AORTA TORACICA Métodos diagnósticos no Invasivos -Rx simple (torácica/abdominal): Aneurisma >4cm comienzan a ser visibles

-Ecografía: Determinar tamaño de Ao ascendente / raíz aórtica / insuficiencia valvular. La ecografia TE. Tiene una especificidad y sensibilidad del 95% Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier Inc.

ANEURISMA AORTA TORACICA -Resonancia Magnética Sensibilidad y especificidad 90% -TAC Sensibilidad 93% especificidad 96% La TC valora: – El tamaño y la extensión de la dilatación aórtica. – El tamaño y la extensión de los segmentos de aorta sana proximal y distal. – El tamaño de la luz. – La presencia y la morfología del trombo mural. – El grado y la localización de las calcificaciones de la pared. – La situación y las erosiones de las estructuras vecinas. – La afectación de los troncos arteriales cercanos.

ANEURISMA AORTA TORACICA Invasivos -Angiografía: Valoración estado de raiz aórtica / grado de ectasia aortoanular / desplazamiento de arterias coronarias. Riesgo de Nefrotoxicidad Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Elsevier Inc.

ANEURISMA AORTA TORACICA  Indicaciones Quirúrgicas  Tratamiento quirúrgico electivo: -Aneurismas torácicos de 5 a 6 cm  Tratamiento quirúrgico definitivo: -Aneurismas >6cm -Aneurismas saculares -Enfermedades del TC >4.5 – 5cm -Involucro de la raiz aórtica y vasos adyacentes Riesgo de rotura <3cm 0%, 3 a 4cm 6%, 4 a 5cm 12%, 5 a 6cm 36%, 6 a 7 cm 50% y 7 a 8cm 100% Kouchoukus. Surgery of the Thoracic Aorta. NEJM (26):

ANEURISMA AORTA TORACICA TRATAMIENTO El tratamiento de los a. arco aórtico es más complejo al requerir éstos un abordaje quirúrgico para la reparación de la aorta ascendente. Se sustituye la aorta ascendente y cayado por una prótesis suturada al origen de la misma, se reimplantan los troncos supra aórticos y se ancla el cabo distal mediante la colocación de una endoprótesis en la aorta descendente que termina de excluir el aneurisma aórtico. Los pacientes con disección Tipo I y II aguda requieren intervención quirúrgica. Tipo III no complicado, puede ser tratado médicamente en forma satisfactoria. El fármaco de elección es un inotrópico negativo (betabloqueante o alfa- betabloqueante como primera opción. En caso de contraindicación/intolerancia de los mismos, diltiazem o verapamilo). Greenhald. Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. NEJM. 358: January 31, 2008

ANEURISMA AORTA TORACICA Tratamiento Quirúrgico -Colocación de prótesis/ Injertos endovasculares Greenhald. Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. NEJM. 358: January 31, 2008

Eur J Cardiothorac Surg 2008;34; Center for Cardiovascular Disease, Freiburg, Germany Terapia endovascular en casos de emergencia y electivos n= 21 pacientes tx endovascular por AATA – 9 px con presentación aguda – 9 px tuvieron procedimientos mixtos 5 arterias renales Aorta infrarrenal 3 Arco aórtico completo Mortalidad 30 días 4.8% (predicha OS 8.3%) Sobrevida 1, 2 y 3 años, 80% 1 muerte; colitis isqémica (AMI) Abordaje neuroprotector en todos los px

Aneurismas Toracoabdominales Clasificacion de Stanley Crawford

DISECCION AORTICA

Desgarro de la capa intima de la aorta que permite la entrada del flujo sanguineo y la separacion de la tunica media en una extension variable originando un lumen falso

DISECCION AORTICA Se propaga distal o retrogrado. Puede comprometer las ramas de la Aorta HTA + ateroesclerosis debilita la capa media Necrosis quistica de la media Hombres, > 50 años Jóvenes: Sind Marfan, Coartacion Ao, vasculitis, traumatismos, cocaína Patron Cronobiologico Predictores de Riesgo de muerte: Derrame pericardico, isquemia miocardica, disección vasos cuello, ICC, shock, IRA, mayor edad

Diseccion Aortica: Clasificacion

DISECCION AORTICA TIPO A (Ao. Ascendente) MANIFEST CLINICAS Dolor retroesternal agudo, q migra a reg interescapular, maxima intensidad, intolerable, desgarrante o punzante Manif vasovagales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON IAM HTA, soplo diastolico de I Ao, signos de foco neurologicos, asimetria de pulsos, distensión abdominal, signos de isquemia de MMII LBT, ECG, Rx Torax, Ecocardiograma, TAC (doble lumen)

Diseccion aguda tipo A Ao Ascendente ES UNA EMERGENCIA QUIRURGICA Reemplazo de ao ascendente y/o cayado, reinsercion de las coronarias, reemplazo valv aortica.

DISECCION AGUDA TIPO B (Ao Descendente) MANIFESTACIONES CLINICAS Hombres adultos o ancianos Agudas o Crónicas (14 días) Ateroesclerosis de la media Dolor lacerante, migratorio en región interescapular Isquemia aguda de un miembro Dolor abdominal, distension Dolor en flancos, hematuria Asimetria de pulsos y de PA, piel fria palida viscosa con HTA. Rx torax, Ecocardio, TAC / RMN

Diseccion Aguda Tipo B TTO MEDICO : manejo del dolor y PA Cirugía de reemplazo Aortico: 1.dolor persistente o recurrente 2.expansión aneurismática 3.Hematoma periaortico o isquemia visceral 4.Ruptura

ANEURISMA DISECANTE