Caso Clínico

DATOS PERSONALES NOMBRE: A. I. V. CÉDULA: SEXO: MASCULINO EDAD: 11 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: 21/FEB/2008 DIRECCIÓN: VILLA ESPERANZA, DAVID, DAVID, CHIRIQUÍ.

HISTORIA CLÍNICA INFORMANTE: MADRE CREDIBILIDAD: REGULAR MOTIVO DE CONSULTA: ACUDE A CITA CONTROL CON EL DR. CABALLERO EN CONSULTA EXTERNA E INGRESA PARA EVALUAR RESULTADOS DE LABORATORIOS Y ENCEFALOGRAMA.

ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS CON ANTECEDENTE PERSONAL PATOLÓGICO DE TRASTORNO PO DÉFICITI DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE QUIEN INGRESA VÍA CONSULTA EXTERNA POR CUADRO DE EPISTAXIS DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN EN #3 EPISODIOS QUE SE ASOCIA A USO DE PSICOFÁRMACOS. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, PRESENTANDO DIFICULTAD PARA CONCILIAR Y REACTIVAR EL SUEÑO, AUMENTO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE, DIFICULTADES CONDUCTUALES EN ÁREA ESCOLAR.

ANTECEDENTES PERINATALES MADRE: G(3) P(3) C(0) V(3) A(0) LUGAR DE NACIMIENTO: HMIJDDO PARTO ATENDIDO POR: MÉDICO PRESENTACIÓN: CEFPALICO LÍQUIDO AMNIÓTICO: CARO EDAD GESTACIONAL: 35 SEMANAS PESO: 2.78 KG TALLA: 47 CM PC: 33 CM APGAR: 8/9

ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALIZACIONES: NEONATOLOGÍA, POR DISTRESS RESPIRATORIO (5DÍAS). ÚLTIMA OCASIÓN JULIO 2019 POR EPISTAXIS INMUNOLÓGICO: VACUNAS COMPLETAS LACTANCIA: HASTA 1 AÑO Y 8 MESES ABLACTACIÓN: 6 MESES TIPO RH: O+ MEDICACMENTOS RISPERIDONA METILFENIDATO

DESARROLLO PSICOMOTOR SOTÉN CEFÁLICO: 4 MESES SE SENTÓ: 6 MESES MARCHA: 1 AÑO LENGUAJE: 7 MESES, MONOSÍLABAS CONTROL DE ESFÍNTERES: 1 AÑO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ALERGIAS: NIEGA QUIRÚRGICOS: CIRCUNCISIÓN, A LOS 3 AÑOS DE EDAD. CONVULSIONES: NIEGA TRANSFUSIONES: NIEGA OTROS: TDAH DIAGNOSTICADO A LOS 7 AÑOS DE EDAD. TRASTORNO DE CONDUCT

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS EDAD DEL PADRE: 38 AÑOS EDAD DE LA MADRE: 31 AÑOS # DE HIJOS: 3 RESIDENCIA: URBANA MATERIALES DE LA VIVIENDA: BLOQUE, MOSAICO, ZINC COCINA: ESTUFA INTRADOMICILIARIA LUZ ELÉCTRICA RECOLECCIÓN DE BASURA EXCRETAS EN ALCANTARILLADO PERRO EN CASA

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS ASMA: HERMANA HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA: PAPÁ DIABETES: PAPÁ

EXAMEN FÍSICO PESO: TALLA: GLASGOW: 15/15 FC: 88 FR: 20 TA: 109/70 SATO2: 98% LLENADO CAPILAR: <2SEG

EXAMEN FÍSICO CABEZA: NORMOCÉFALA, SIN LESIONES OJOS: SIMÉTRICOS, PINR A LA LUZ NARIZ: COANAS PERMEABLES, SIN DATOS DE EPISTAXIS, NO RINORREA BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADA, SIN LESIONES TÓRAX: SIMÉTICO, SIN TIRAJE NI RETRACCIONES PULMONES: BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN RUIDOS AGREGADOS CORAZÓN: RS CS RS, SIN SOPLO NI GALOPES ABDOMEN: B/D, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO DISTENDIDO, RHA PRESENTES

EXAMEN FÍSICO EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, PULSOS PRESENTES ESTADO GENERAL: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN PERSONA, TIEMPO Y LUGAR

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1. TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA- DESAFIANTE A DESCARTAR TRASTORNO DE COAGULACIÓN.

HOSPITALIZACIÓN ACTUAL Exámenes Complementarios

LABORATORIOSLABORATORIOS HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos7.7 Neutrófilos %65.6 Linfocitos %22.5 Hemoglobina12.3 Hematocrito35.3 Recuento de plaquetas272 Volumen plaquetario medio8.8

LABORATORIOSLABORATORIOS QUIMICA GLUCOSA BUN CREATININA ACIDO URICO BT AST ALT LDH FOSFATA ALCALINA

LABORATORIOSLABORATORIOS PERFIL LIPÍDICO Colesterol toral135.4 Triglicéridos45.9 HDL51.2 LDL75

LABORATORIOSLABORATORIOS TIEMPOS DE COAGULACIÓN 02/09/1905/09/19 TP control14.2 TP paciente TPT control28.1 TPT paciente FIBRINOGENO TIEMPOS DE COAGULACIÓN CORREGIDOS 05/09/19 TP corregido 50/ seg TPT corregido 50/ seg

LABORATORIOSLABORATORIOS PRUEBA DE FUNCION PLAQUETARIANormal COLAGENO/EPINEFRINA121 seg COLAGENO/ADP90 seg Factor VIII de la coagulación81 Factor Von Willebrand145% Factor IX de la coagulación139% Anticoagulante lupico0.949 ratio

LABORATORIOSLABORATORIOS QUÍMICA EN ORINA CocaínaNegativo MarihuanaNegativo

IMÁGENESIMÁGENES

CAT CEREBRAL SIMPLE Fecha: 03/09/19 Cerebro y tronco encefálico sin lesiones focales. Cuarto ventrículo de tamaño normal y en línea media. No se identifican masas en las cisternas de la base. Parénquima cortical, sustancia blanca, núcleos grises centrales sin lesiones focales. Sistema ventricular supra tentorial de amplitud conservada. No hay colección extra axiales ni desplazamiento de la línea media. Con la ventana ósea no se identifican alteraciones en las estructuras que conforman l bóveda craneal CONCLUSION: El estudio cerebral simple no evidencia hallazgos patológicos

TC SENOS PARANASALES Fecha: 30/07/19 Hay adecuado desarrollo y neumatizacion de los senos paranasales. Se observa Leve engrosamiento focal del mucoperiostio en el antro maxilar derecho. No se observa imágenes de masas ni niveles hidroáereos. Tabique central CONCLUSION: Leve engrosamiento focal del mucoperiostio en el antro maxilar derecho

CAVUM Fecha: 21/11/18 Se reconoce normal calibre de la columna aérea nasofaríngea. No hay crecimiento de estructura adenoidea CONCLUSION: NORMAL

INTERCONSULTASINTERCONSULTAS PEDIATRÍATrastorno de la conducta HEMATOLOGÍANo impresiona alteración de la hemostasia OTORRINOLARINGOLOGÍAEpistaxis leve PSICOLOGÍA CLINICAObservación Orientación NEUROPEDIATRIAEpilepsia Generalizada