Anticoagulación y doble antiagregación Ejemplo de búsqueda con Sistema 5S Anticoagulación y doble antiagregación Óscar Guzmán Ruiz Marzo 2007

Objetivo y trasfondo Determinar el régimen antiplaquetario óptimo en pacientes con ACO prolongada por FA que requieren intervención coronaria percutánea Duración mínima de la doble antiagregación: Stent no liberador: 1 mes Sirolimus: 3 meses Paclitaxel: 6 meses

BÚSQUEDA: P: Paciente con ACO que precisa doble antiagregación por colocación de stent intracononario I: Doble antiagregación+ACO (3T), ACO+1 antiagregante (y cual), ACO sólo o sólo doble antiagregación O: Aparición de eventos embólicos (ictus), aparición de eventos cardíacos, hemorragias, muerte TÉRMINOS: “Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin”, Dual antiplatelet therapy, Platelet-aggregation inhibition, clopidogrel, aspirin, antiaggregation, warfarin, anticoagulation, warfarin, acenocumarol, bleeding risk, stroke, acute coronary syndrome.

Ahora sistema 5S…

ECA, JADAD 1 (randomizado) N=1653, tiempo: 30 días AAS/AAS+Warfarina/AAS+Ticlopidina OBJ: Comparar seguridad y eficacia en pacientes con stent RES Sólo 1 muerte (AAS) CON: AAS+Ticlopidina mucho más efectivo LIM: Los pacientes no precisaban ACO por FA

Cohorte retrospectiva, seguimiento de 3T N= 66, tiempo: hasta 1 año, seguimiento telefónico OBJ: medir incidencia de hemorragia y muerte RES: 6 paciente sangrantes (9%), de ellos 2 de trascendencia mínima. 0 muertes FA en 38% CON: El riesgo de sangrado se incrementa en 3T LIM: No existe comparación de cohorte de control Los IC son amplios (más margen de error)

Cohortes retrospectiva N=107, seguimiento medio 7 meses Comparación 3T vs 2AG OBJ: Medir riesgo de sangrado con 3T frente a 2AG RES: Ningún sangrado mayor en menos de 30 días Incidencia sangrado mayor: 7/107 (todos 3T) 1 muerte en rama 3T (antecedentes previos con ACO) CON: El riesgo de sangrado es 6.5% en 3T LIM: Criterios de inclusión no recogidos ¿De dónde se sacó cohorte de comparación? Media de edad de pacientes 3T 69 años, frente a 74 de 2AG

Número de artículos: desconocido Revisión Sistemática Número de artículos: desconocido Metodología no descrita: “Revisión sistemática y síntesis de la literatua inglesa...” OBJ: determinar el régimen antiplaquetario óptimo en pacientes con ACO a largo plazo que requieren intervención coronaria percutánea RES: Tabla con los 3 eventos y las combinaciones de AAS+Clopidogrel, AAS+ACO y 3T Algoritmo de decisiones basado en riesgo de sangrado y riesgo de TE CON: No hay datos esclarecedores, decisión individualizada LIM: validación del algoritmo

Cohorte retrospectiva N=21.443 Tiempo: 654 días (media) AAS vs ACO vs AAS+CLOPI vs AAS+ACO vs 3T OBJ: evaluar el riesgo de sangrado en los tratamiento en pacientes añosos (>65 años) RES: Muertes en 3T: 1/141 CON: 3T produce modesto incremento en sangrado en pacientes ancianos, con riesgo global bajo

Lectura crítica Datos positivos: Datos negativos: Tema claramente definido y método adecuado Buen método de reclutamiento Correcta prevención de factores de confusión Seguimiento suficientemente largo Magnitud de los resultados precisa (IC) Población superponible, salvo por HTA Datos negativos: Medición del factor de exposición: no se conoce el perfil de los pacientes 3T Medición del desenlace infraestima la realidad No aparece la frecuencia de FA en los pacientes para justificar 3T Numero de 3T 144 es bajo; falta el perfil de esos 144

Meta-análisis (4 estudios analizados) N=2.436, tiempo: 30 días ACO+AAS vs AAS+Ticlopidina OBJ: calcular los riesgos de las intervenciones en pacientes con indicación de ACO en los que se realiza ACP

Lectura crítica Datos positivos: Datos negativos: Revisión con técnica adecuada Se ha hecho esfuerzo explicito en valorar la buena calidad de los artículos Resultados claros y precisos Datos negativos: Publicaciones de los 90s No hay datos claros sobre la comparabilidad de los estudios No queda claramente definido “complicación vascular” Aplicabilidad: sin datos precisos de los pacientes de cada estudios. Edad media de los pacientes: 60 años Poco tiempo de seguimiento (30 días)

[1] (JIC 05): Subagudo=1 mes Plazo de tiempo Evento cardioembólico o tromboembólico (ictus) Reestenosis: SCA (Angor o IAM)[1] Hemorragias Grandes (transfusión)/pequeñas TRIPLE TERAPIA 2-3%/año (JIC 05) <1% (JIC 05) - >4%/año (JIC 05) (mayor?) - 6.6% (211+/-144 días) (JIC 06) Mayor 14.9% menor .-0.085 pac/año (AIM 05) .- 10% en x · t (AHJ 04) (0% hemorr. IC) ACO+1AG (Cual?) .- 2-3%/año (JIC 05)[2] .- 6,6% al mes (CAR 05?) .- 3-3.5% + AAS (JIC 05) .- 2,7% AAS+ACO (NEJM 98) .- Muerte: 0,65%/mes (CAR 05) IAM 3,8%/mes (CAR 05) Rev: 4,2%/mes (CAR 05) .- 1.5-3%/año (JIC 05) .- 0.083 pac/año (AIM 05) .- 6.2 en 30 días (NEJM 98) .- 6,4% en 30 días (+AAS) Sang mayor (CAR 05) Solo ACO 1.7 pacientes/año (UTD)[3] .- 3.5% subagudo (6w) (CIR 98) con 1.7!% muertos .- 12%/48 meses – 33% (JIC 05), la mitad alto riesgo .- 0.059 pacientes/año (AIM05) .- 7.5 – 13.5% (JIC05) [6-7] .- bajo 3%, Inter. 12%, alto 53% (JIC 05) .- 21% en 6 semanas (CIR 98) Solo DOBLE ANTIAGREGACIÓN 6-10%/año (JIC 05) .- <1% (JIC 05) .- 0.5% (NEJM 98)[4] .- 2.5-3%/año (JIC 05) .- 0% (211+/-144 días) (JIC 06) Mayor 3.8% menor .- 0.068 pacientes/año (AIM 05) .- 5.5% en 30 días (NEJM 98) SIN FÁRMACOS .- 10%/año (JIC 05) en 2ª .- 4.2 (70-79 años) (UTF) personas/año .- 6%/año si alto riesgo, 3% si HTA y 1% si no riesgo (JIC 05) .- 18% en 5 días[5] .- 24-16% (JIC 05) [5] AAS sólo .- 0,4% en 30 días (sin FA) (NEJM 98) .- 3.6% en 30 días (NEJM 98) .- 0.032 pac/año (AIM 05) .- 1.8 % en 30 días (NEJM 98) [1] (JIC 05): Subagudo=1 mes [2] En AIM 07 en FA no hay diferencias entre los grupos ACO+AAS vs ACO solamente [3] Datos aislados de series [4] Asociación con tielopiridina [5] PMID 7884088

RIESGO SANGRADO: RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO-MODERADO ALTO RIESGO TE: (<3%/año sin ACO) RIESGO SANGRADO: Bajo: 0 FR: 3%/48 meses Intermedio: 1-2 FR: 12% Alto: 3-4: 54% RIESGO TE: Alto: AIT/AVC (RR 3) HTA (RR 1,7) FE <22% (RR 2) > 75 años edad (RR >2) Valvulopatía mitral Moderado: DM (RR 1,7) C. Isquémica (RR 1,5) Edad >65 años Fuente: NEJM 2002 BAJO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO AAS+CLOPI (1-6 meses) 3T REANUDAR ACO

RIESGO TROMBOEMBÓLICO ALTO BAJO-MODERADO (6-10%/año sin ACO) BAJO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO 3T AAS+ACO

RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO-MODERADO ALTO BAJO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO BAJO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO AAS+CLOPI (1-6 meses) 3T AAS+ACO 3T REANUDAR ACO