CIRROSIS HEPÁTICA Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015.

Definición  La cirrosis es una condición patológica hepática progresiva caracterizada por la fibrosis del parénquima, así como una evidencia de actividad regenerativa, nodular, que altera la arquitectura normal del parénquima

Definición  Etapa final de la enfermedad hepática crónica (EHC)  Histológicamente caracterizada por nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso  La OMS la clasifica:  Micronodular  Macronodular  Mixta NEJM 2004;350:

Epidemiología  En México, durante el 2003, la mortalidad por cirrosis hepática (26,810 defunciones) ocupó el quinto lugar, con una tasa promedio de 25.8/100,000 habitantes,  Tercera causa de mortalidad general en hombres y la octava en mujeres.  Se considera un problema de salud pública ya que afecta a la población económicamente activa. Consenso Mexicano Sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Cirrosis Hepática, Asociación Mexicana de Hepatología, Informe Preeliminar 10 junio 2007.

Etiología  Alcohol  Hepatitis viral  Autoinmune  Enfermedad Biliar  Obst. Extrahepática  Obs. Intrahepática  Cirrosis biliar primaria  Colangitis esclerosante primaria  Drogas y toxinas  Sarcoidosis  Metabólicas:  Hemocromatosis  Enf de Wilson  Def de  1 antitripsina  Fibrosis Quística  Depósito de glucógeno  Galactosemia  Tirosinemia hereditaria  Telangiectasia hemorrágica hereditaria  Sífilis  Cx de obesidad  Obesidad

Etiología  Diabetes mellitus  Obstrucción venosa  Enfermedad veno-oclusiva  Budd-Chiari  Insuficiencia cardiaca  Cirrosis criptogénica Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

Etiología La etiología en pacientes con cirrosis se distribuye de la siguiente forma:  Alcohol 39.5%,  VHC 36.6%,  Criptogénica 10.4%,  Cirrosis biliar primaria 5.7%,  Otras 2.8%.

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica EHC Cirrosis Compensada Cirrosis Descompensada Muerte Complicaciones Sangrado variceal Ascitis Encefalopatía Ictericia

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica  Se caracteriza por una fase compensada generalmente asintomática, seguida por una fase rápida o descompensada donde se desarrollan las complicaciones.  En la fase compensada la presión portal es normal.  Conforme se desarrollan las complicaciones se progresa hacia la descompensación; se pueden presentar várices esofágicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, etc., importantes para la determinación de la sobrevida.

Se han determinado cuatro etapas clínicas, Cada una se define por la presencia o ausencia de complicaciones, que fueron acordadas en el BAVENO IV (Consenso Metodológico sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Portal) Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica

Etapa 1: Ausencia de várices esofágicas y ascitis. La mortalidad es <1%. Porcentaje de pacientes que abandonan esta etapa, 11.4%, por el desarrollo de várices 7% y por el desarrollo de ascitis 4.4% (con o sin várices). Etapa 2: Presencia de várices esofágicas sin ascitis y sin sangrado. Mortalidad de 3.4%. Pacientes que abandonan esta etapa, 6.6% por desarrollo de hemorragia y 4% por el desarrollo de ascitis. CIRROSIS COMPENSADA

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica Etapa 3: Presencia de ascitis con o sin várices esofágicas que nunca han sangrado. Mortalidad 20%. Pacientes que abandonan esta etapa por hemorragia,7.6%. Etapa 4: Hemorragia gastrointestinal con o sin ascitis. Mortalidad en un año 57%, casi la mitad de estas muertes en las primeras seis semanas después del episodio hemorrágico inicial. CIRROSIS DESCOMPENSADA

Clasificación de la Cirrosis Cirrosis compensadaDescompensada Complicaciones Mayores  Ascitis  Ascitis  Hemorragia variceal  Hemorragia variceal  Encefalopatía  Encefalopatía Complicaciones Mayores  Ascitis  Ascitis  Hemorragia variceal  Hemorragia variceal  Encefalopatía  Encefalopatía 60% a 10 años Larga evolución Excelente sobrevida Curso asintomático

Clasificación de la Cirrosis EstadíoDefinición Probabilidad a 1 año MuerteMod estadío Cirrosis compensada 1 Estadío 1 No Várices No Ascitis1%11% 2 Estadío 2 Várices No Ascitis 3,4%10% Cirrosis descompensada 3 Estadío 3 Várices Ascitis20%7,6% 4 Estadío 4 Sangrado Ascitis57%-

Hallazgos clínicos  Complicaciones hematológicas  Anemia  Alteraciones en la coagulación (equimosis, gingivorragia, púrpura, epistaxis)  Complicaciones endócrinas  Feminización  Hipogonadismo  Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

Hallazgos clínicos  Complicaciones pulmonares  Disnea  Sd. Hepatopulmonar  Hipertensión pulmonar  Complicaciones cardiacas  Litiasis  Ulcera péptica 10-15%  Carcinoma hepatocelular Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

Diagnóstico  Histológico  Hallazgos clínicos que sugieren cirrosis  Estudios no invasivos:  De imagen  Elastografía  Marcadores séricos Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

 Hallazgos clínicos  Hígado normal, pequeño o aumentado de tamaño  Esplenomegalia 20-60% de los casos  Telangiectasias  Eritema palmar  Hipocratismo digital ¿En quién sospechar cirrosis?

 Contractura de Dupuytren  Circulación colateral  Hipertrofia parotídea  Encefalopatía  Ascitis  ictericia ¿En quién sospechar cirrosis? Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

Hallazgos Clínicos de Cirrosis

¿En quién sospechar cirrosis?  Datos de laboratorio  Transaminasas anormales (AST>ALT)  GGT  Fosfatasa alcalina (elevada 70%)  Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas  Pruebas de coagulación Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

 Ultrasonido  Rutina en la evaluación de cirrosis  Vigilancia para detección de hepatocarcinoma  Evalúa el tamaño, los bordes, esteatosis, ascitis  Prominencia de lóbulo izquierdo (segmentos II y III)  Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y VII) Diagnóstico

¿En quién sospechar cirrosis?  Hipertrofia del lóbulo de Spigel (Segmento I)  Márgenes nodulares  Ecogenicidad aumentada e irregular   diámetro de la porta (>15mm S/E 50/100%)  Venas colaterales, coronaria, umbilical,paraumbilica y esplenorenales  Esplenomegalia  Vesícula grande, con pared engrosada y litos en 20-30%

 TAC  No de rutina, excepto ante la sospecha de hepatocarcinoma  Densidad heterogénea, esteatosis, hipodensidad  Visualización del trombo en la porta  Menos sensible y específico que el US en la evaluación de Hipertensión portal  Arteriografía  Evaluación anatómica pretransplante  Evaluación de hepatocarcinoma Diagnóstico

 Endoscopía  Búsqueda de várices, tamaño y apariencia  Detección de hipertensión portal  Gammagrama  No utilizado  Captación de Tc99 heterógenea con esplenomegalia  RMN  Cuantificación de hierro  Diferenciar entre nódulo y hepatocarcinoma Clin Liver Dis 9 (2005)

MEDICIÓN DE LA ELASTICIDAD HEPÁTICA Sandrin et al. Ultrasound Med Biol 2003;29: cm 4 cm 1 cm  Volúmen Probe LB x 100 Fibroscan ® Shear wave velocity Rigidez (kPa) Shear wave velocity Rigidez (kPa)

MEDICIÓN DE ELASTICIDAD HEPÁTICA: FIBROSCAN  En los pacientes con enfermedad hepática crónica la elasticidad hepática se correlaciona bien con el estadío de fibrosis  Alta sensibilidad y especificidad para la detección de fibrosis avanzada y cirrosis pero menos confiable para F subestima la fibrosis hepática  Aún en discusión si Fibroscan es suficientemente confiable para predecir el estadío de cirrosis Yoneda M., Gut 2007, 56:1330. Friedrich-Rust M, et al., Gastroenterology 2008, 134(4):960-74

ELASTOGRAFÍA POR IRM (ERM) Utiliza la aplicación MR-Touch que genera una adquisición y reconstrucción de ondas sonoras, acoplando las mismas a las IRM convencional y plasmando elastogramas acorde a la rigidez relativa del tejido a estudiar

Diagnóstico de Cirrosis (Histología) Nódulos de regeneración mas fibrosis Las biopsias tienen mas complicaciones en hígado cirrótico Se prefieren las agujas de corte (tru-cut) Todas las cirrosis se parecen (difícil filiarlas) Nódulos de regene-ración sin fibrosis Hiperplasia Nodular Regenerativa Cirrosis Hepática Fibrosis sin nódulos de regeneración Fibrosis Hepática Congénita

Biopsia Hepática  Se usa cuando los demás métodos serológicos, radiográficos o clínicos han fallado para el diagnóstico de cirrosis.  El beneficio de la biopsia supera sus riesgos; su sensibilidad y especificidad para un diagnóstico preciso es de 80 a 100%, esto depende del tamaño y calidad de la muestra.  Se realiza vía percutanea, transyugular, laparoscópica, abierta, por aspiración guiada por ultrasonido o tomografía.  Se debe efectuar con una cuenta de plaquetas y tiempo de coagulación, previo a estos procedimientos

ESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA Estadío F3, Septos numerosos Estadío F4, Cirrosis Estadío F0, No Fibrosis Estadío F1, Fibrosis Portal Estadío F2, Septos escasos Adaptado de: Bedossa P and Poynard T, Hepatology 1996;24:

COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE SCORING PARA ESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA EstadíoIASLBatts-LudwigMetavirIshak 0Sin fibrosis 1Fibrosis leve Expansión portal fibrosa Fibrosis periportal Fibrosis de algunas areas portales con o sin septos fibrosos cortos 2Fibrosis moderada Raramente puentes o septos Septum periportal 1 Fibrosis de la mayoría de áreas portales con o sin septos fibrosos cortos 3Fibrosis severa Numerosos puentes o septos Septos porto- centrales Fibrosis de la mayoría de áreas portales con puentes porto-portales ocasionales 4cirrosis Fibrosis de la mayoría de áreas portales con puentes marcados (P-P o P-C) 5 Puentes marcados (P-P o P- C) con nódulos ocasionales (cirrosis incompleta) 6 Cirrosis

ESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA Adaptado de: Bedossa P and Poynard T, Hepatology 1996;24: Estadío F2, Septos escasos Estadío F1, Fibrosis Portal Estadío F3, Septos Numerosos Estadío F4, Cirrosis

 Para el diagnóstico de cirrosis no se requiere siempre de biopsia  En un programa de trasplante hepático <20% de los candidatos con cirrosis tienen biopsia hepática Complicaciones de cirrosis Eco/TAC compatible Endoscopía Laboratorio

Complicaciones de la cirrosis Cirrosis Hipertensión Portal Insuficiencia Hepática Sangrado variceal Ascitis Encefalopatía Ictericia

Alteraciones de la Función Renal en la Cirrosis Hepática Cirrosis compensada Ascitis  Hiponatremia  SHR Retención sodio Retención agua Vasoconstricción renal  Severidad de la Enfermedad Hepática MORTALIDAD

Probabilidad de sobrevida según el tipo de SHR (n=105) Alessandria hepatology 2005 Pronóstico del Síndrome Hepatorenal Meses Sobrevida (%) Tipo 2 Tipo 1 p<.0001 Sobrevida a 3 meses: SHR Tipo 1  10% SHR Tipo 2  70%

Mortalidad Hospitalaria del Episodio de Sangrado Variceal Mortalidad Hospitalaria (%)

 Sangrado activo a la endoscopía  Hipertensión portal severa: GPVH >20 mmHg  Magnitud de la pérdida sanguínea: Shock inicial y requerimiento de transfusiones  Grado de suficiencia hepática: Child-Pugh o MELD  Aparición de complicaciones: Infección (PBE-Urinaria-Pulmonar) Insuficiencia renal Falla multiorgánica Factores Asociados con Mal Pronóstico

Sobrevida global: 42% a 1año y 23% a 3 años Encefalopatía Hepática Bustamante J Hepatol 1999  Índice pronóstico Sexo masculino, bilirrubina, protrombina, albúmina, urea, FA, K + sérico  Índice pronóstico (Análisis de regresión logística): Sexo masculino, bilirrubina, protrombina, albúmina, urea, FA, K + sérico Sobrevida a 1 y 3 años Sobrevida a 1 y 3 años Grupo de bajo riesgo: 73% y 38% Grupo de elevado riesgo: 10% y 3%

Valor Pronóstico del Gradiente de Presión Venoso Hepático (GPVH) Criterios de respuesta al tto. farmacológico GPVH <12 mmHg Criterios de respuesta al tto. farmacológico GPVH <12 mmHg Reducción del riesgo de sangrado cercano a cero GPVH <10 mmHg 90% de probabilidad de no desarrollar descompensación clínica

Utilidad de las Variables Bioquímicas Individuales para Predecir Mortalidad INR Factor V Bilirrubina Creatinina Albúmina Sodio sérico INR Factor V Bilirrubina Creatinina Albúmina Sodio sérico

Modelos Pronósticos en la Cirrosis  Generales Child-Pugh MELD  Enfermedades específicas CBP CEP Alcohol HBV

En ocasiones el paciente está más “Enfermo” que “Grave” Cirrosis Biliar Primaria con prurito intratable. BT de 2,5 mg/dL y APP70% Colangitis Esclerosante Primaria con desnutrición severa. BT de 2 mg/dL y 80% TP

El Pronóstico de un Paciente con Cirrosis Depende  Función de síntesis hepática  Grado de hipertensión portal  Desarrollo de complicaciones (SAE, PBE, SHR, HDA y HCC)  Etiología de la cirrosis: tratable / reversible (HAI-Alcohol-HBV): posibilidad de detener el daño  Actividad de la enfermedad (progresión)  Comorbilidades (HTA-Enfermedad neoplásica o vascular)

Ningún dato individual ni score reemplaza un adecuado criterio clínico ni la “integración mental” de los múltiples factores que determinan el pronóstico de un cirrótico