INTUBACION EN EMERGENCIA Dr. Gerson Escobar Montes Medicina de Emergencias y Desastres HNERM

SIR “Proceso en el cual agentes farmacológicos, especialmente sedantes y bloqueantes neuromusculares, son administrados en una rápida sucesión para facilitar la intubación endotraqueal “ Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043–1068

OBJETIVO Facilitar la intubación Reducir el riesgo de aspiración Contrarrestar – Bradicardia – Taquicardia – Arritmias – Hipotensión – Aumento PIC PIO PIG Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043–1068

P. Médica P. Quirúrgica VIA AEREA PERMEABLE PCR Insuficiencia Resp. ShockTrauma La obtención de una VA de emergencia implica CONOCER ANATOMIA, DISPOSITIVOS Y FARMACOS a utilizar (BNM, Sedantes, analgésicos). Tener en cuenta patología pre existente.

RESPUESTA DEL ORGANISMO L/I IX (Epiglotis) X Vía aferente Vía eferente Simpático Parasimpático o Bradicardia o Paro sinusal o > niños o Broncoespasmo

Simpático ::: Rpta HTA/ TAQUICARDIA Rpta dominante FC PA PIC HCl: HTA Enf CV Volemia Inicia::: 5” Meseta ::: 45 – 60” Termina 5´ Reduce el efecto Fuerza Tiempo Fármacos Hipoxemia // Hipercapnia Centro VM / Centro RM

Elimina los reflejos normales de protección VA – Tos – Náuseas – Aumento de las secreciones – Laringoespasmo Dificultan la intubación

Reichman E. Emergency Medicine Procedures. 2 nd Ed. 2013

Marx J. et al. Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical 8 th ed. 2013

PREPARACION EQUIPOS Y DISPOSITIVOS De acuerdo a la edad Revisados sistemáticamente Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043–1068 SOAPME Suction Oxygen Airway Pharmacology Monitoring Equipment.

PREOXIGENACIÓN Debería ser realizado durante la preparación Desnitrogenización – Reemplazar (CRF) Nitrógeno  Oxigeno – 3-5´  Obesos  Niños  Embarazadas

PRETRATAMIENTO Mitigar la rpta fisiológica Preceder 3´ a la inducción – ATROPINA – ATROPINA  Bloquea estimulación vagal < 1 año. – LIDOCAINA  – LIDOCAINA  Reduce broncoespasmo, Bloquea incremento PIC – OPIOIDES (Ac. ultracorta)  – OPIOIDES (Ac. ultracorta)  Disminuye efectos CV del SNS, bloqueo del incremento PIC

ATROPINA Infantes  Bloquea rpta vagal  Bradicardia Adultos  Previene Bradicardia (tras 2da dosis de Succinilcolina) DOSIS  0.02mg/kg (Min: 0.1mg, max: 0.5mg) Normal --- Bradicardia ---Taquicardia  No debe ser usado rutinariamente

LIDOCAINA Dosis:: 1.5mg/kg EV Adm:: 2-3´ antes (*) Inicio de Ax:: ” Duración:: 20´ Contraindicación:: BAV(II/III), alergia Resistencia de la Vía Respiratoria Presión intracerebral Tos

OPIODES (acción ultracorta) Fentanilo/Sulfentanilo/Alfentanilo Bloquea SNS (PA/FC/No PIC) Dosis:: 3ug/Kg EV Adm:: 30 – 60” antes – Depresión respiratoria – Hipotensión

– A SMA: Alta resist VA – B RAINS AND BABIES: PIC – C ARDIOVASCULAR Lidocaina (IIB) Lidocaina + Fentanilo (IIC) Fentanilo (IA)

SEDACIÓN Y PARALISIS Selección del fármaco indicado depende de algunos factores: – Escenario clínico – Estado del paciente – Co morbilidades – Alergias – Experiencia del personal

AGENTES DE INDUCCIÓN Ideal  Ax. Rápida/ Ef. Profundo  Estado de Inconciencia (Limitados efectos adversos) – Etomidato – Ketamina – Midazolam – Propofol – Tiopental

Receptores GABA  inhibe la excitación neuronal Hipnotico/sedante/No analgesia Estabilidad hemodinámica – No hipotensión / no histamina Efectos no deseables: – Mioclonias transitorias – Proepileptógeno – Supresión corticoadrenal ETOMIDATO

Dosis:: 0.2 – 0.3 mg/kg EV Inicio de Ax:: ” Duración:: 3-12´ Rx Advesas: – Nauseas – Vómitos – Mioclonias – Disminución de cortisol Consumo de O2 cerebralVasoconstrictor cerebral PIC Leve aumento de la resistencia VA Asociado a Fentanilo  buena tolerancia NYHA III/IV

KETAMINA Receptores GABA y opiáceos – Analgesia / Amnesia – “Sedación Disociativa” Receptores colinérgicos. Libera catecolaminas – Aumento FC, Contractilidad cardiaca, PAM, FSC,PIC – Relajación MLB (Broncodilatación) – Disminuye NOx vascular Precauciones 1.Sd confusional 2.Aumento de demanda de O2 miocardica

KETAMINA – Dosis:: 1-2 mg/kg EV – Inicio de Ax:: ” – Duración:: 10-20´ FC + PA PA Hipovolemia Taponamiento N

BENZODIAZEPINAS MIDAZOLAM Sedación/Amnesia/Anticonvulsivante NO analgésico Acción: – SNC  Anticonvulsionante (No altera PIC) – MLB  Broncodilatación – CV  Disminuye GC + PAM(10 -25%)  Vasodilatación – AR  Depresión respiratoria (>0,1 mg/kg)

+ Rápido – Dosis:: 0.1 – 0.3 mg/kg EV – Inicio:: 30-60” – Duración:: 15-30´ – Inf: 0.05 – 0.4 mg/kg/h MIDAZOLAM

PROPOFOL Receptores GABA Sedación / Amnesia Asociado a Emulsión Lipídica (>potencia/>rapidez) Acción: – SNC  Dism PIC, Anticonvulsivante, Antiemetico – MLB  Broncodilatación – CV  Depresión miocárdica( dism 10% PAM ), dism GC – FC Dosis:: mg/kg

BARBITURICOS TIOPENTAL Sedación + amnesia CV  Vasodilatación + depresión miocárdica  Hipopotensión SNC  Reducción FSC, PIC AR  Libera histamina (broncoespasmo) Inmuno  Suprime actividad leucocitaria Inotrópico Negativo – No Falla CV / IResp

TIOPENTAL – Dosis:: 3-5 mg/kg EV – Inicio de Ax:: <30” – Duración:: 5-10´ Consumo de O2 cerebralVasoconstrictor cerebral PIC Inotropo (-) Vasodilatación periférica PA

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Parálisis de músculos respiratorios No :: – Analgesia – Sedación Usados inmediatamente después de los sedantes.

SUCCINILCOLINA (BNMD) Corta duración Análogo de la Acetilcolina Unión continua del receptor postsinaptico de Ach (estimulación continua) Fasciculaciones  Parálisis Contraindicaciones – Historia hipertermia maligna – Hiperkalemia Dosis:: 1.5mg/kg Inicio:: 45-60” Duración:: 6-10´

EFECTO PROLONGADO Embarazo Hipotiroidismo Cirrosis hepática Malnutrición Cáncer Quemados

BNM No despolarizantes Inhibición competitiva de receptores de Ach Indicaciones – Contraindicación succinilcolina – BNM prolongado ROCURONIO (< tiempo inicio) – Sin afectación hemodinámica relevante baja liberación Histamina/No act simpática Dosis:: 1.0 mg/kg EV Inicio:: 45-60” Duración:: 45´

VECURONIO VECURONIO – Alternativo al Rocuronio – Dosis: 0.01 mg/kg // 0.15 mg/kg – Inicio: Pancuronio no deberia ser usado (taquicardia + lib de histamina)

POSICIÓN Alinear ejes Posición adecuada  “Olfateando” Maniobra de Sellick (No recomendada)

LARINGOSCOPIA LARINGOSCOPIA : Cormack-Lehane. Grado 1 Visión total de la glotis, Comisura an- terior y pos- terior Grado 2 Solo visión de la epiglo- tis y solo par- cialmente la glotis Grado 3 Solo visión de la epiglotis Grado 4 No visión de estructura de la glotis ni epiglotis

BURP

COLOCACIÓN DEL TUBO

VÍA AÉREA DIFÍCIL : TÉCNICA DE LA “J” Dr. Fernando Tazza Q.

TET EN PUNTA DE “J” O “PALO DE GOLF” Dr. Fernando Tazza Q.

TET en punta de “j” o “palo de golf” Dr. Fernando Tazza Q.

BOUGIE | GOMA ELASTICA

TRAQUEOSTOMIA

CUIDADOS POST INTUBACIÓN Verificar adecuada colocación del tubo – Clínicamente (Inspección + Auscultación) – Pulsioximetria – Capnografia – Rx tórax Asegurar el tubo