Cátedra de Medicina Crítica Nutrición Parenteral Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica

 Concepto y particularidades  Indicaciones  Contraindicaciones  Vías y Modelos de infusión  Nutrientes  Complicaciones

Cátedra de Medicina Crítica CONCEPTO de Nutrición Parenteral EXTRADIGESTIVA Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por  VENA periférica o central  la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis  el PERITONEO en la diálisis peritoneal

Cátedra de Medicina Crítica PREMISAS A TENER EN CUENTA

Cátedra de Medicina Crítica  Su uso implica que la vía digestiva no es -total o parcialmente- utilizable  Los nutrientes iv. tienen características especiales  Eliminación proceso digestivo y hepático  “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección

Cátedra de Medicina Crítica NPT Técnica compleja Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2 os

Cátedra de Medicina Crítica NPT: Calidad del proceso

Cátedra de Medicina Crítica  Valoración estado nutrición: –Antropométricas –Bioquímicos  Cálculo / medición requerimientos  Prescripción: –Controles –Complicaciones  Modificaciones prescripción

Cátedra de Medicina Crítica INDICACIONES

NP: Indicación Cuando no es posible, está contraindicada o no es suficiente la NE

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 deberá ser utilizada cuando la función intestinal esté gravemente comprometida  cuando ha fallado la nutrición enteral  cuando por vía enteral no podamos cubrir los requerimientos calórico-proteicos  cuando la NE esté formalmente contraindicada

Cátedra de Medicina Crítica NP: Tipos  binaria  ternaria

Cátedra de Medicina Crítica  ¿ A Quién ?  ¿ Por qué Vía ?  ¿ Cuando empezar ?  ¿ Durante cuanto tiempo ?

Cátedra de Medicina Crítica Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva  Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición  Función gastrointestinal: intestino no funcionante  Situación clínica: Actual y perspectivas futuras  Duración de la terapia (> 5 días)

Cátedra de Medicina Crítica  Obstrucción intestinal distal (?)  Sangrado gastrointestinal agudo  Dolor y distensión abdominal  Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)  Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)  Pancreatitis aguda grave (?)  Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto  Inestabilidad hemodinámica grave  TCE - Fase precoz (?)

Cátedra de Medicina Crítica Indicaciones de la NP como terapia primaria terapia de soporte efectividad terapia primaria o terapia de soporte y efectividad

Cátedra de Medicina Crítica Indicación como terapia Primaria Efectividad probada SIC Fistula Enterocutanea FRA Fallo Hepatico (cirrosis) Quemados (+ NE) Efectividad no probada EII Anorexia nervosa

Cátedra de Medicina Crítica Indicación como terapia de Soporte Efectividad probada Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutridos Pancreatitis Aguda & Grave Efectividad no probada Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia cardiaca VM con íleo

Cátedra de Medicina Crítica ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

Cátedra de Medicina Crítica CONTRAINDICACIONES

 Duración < 5 días  Cirugía de Urgencia  Pronóstico no mejorable con SN Agresivo  Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

Cátedra de Medicina Crítica VIAS

Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral

Cátedra de Medicina Crítica ANATOMÍA VASCULAR VIAS Acceso

Cátedra de Medicina Crítica Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR

Cátedra de Medicina Crítica CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

Cátedra de Medicina Crítica Acceso Localización extremo catéter

Cátedra de Medicina Crítica ELECCION DEL CATÉTER ELECCION DEL CATÉTER

Cátedra de Medicina Crítica  Material de fabricación  Tamaño:  Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)  Longitud  Número de luces  Percutáneo, tunelizado, implantado  Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.

Cátedra de Medicina Crítica Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones VIAS CENTRALES : Material Larga Duración ( > 30 días ) Larga Duración ( > 30 días ) HICKMANN-BROVIAC IMPLANTABLE Silicona Poliuretano < Infección < Cuidados Cirugía

Cátedra de Medicina Crítica

CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

Cátedra de Medicina Crítica TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

Cátedra de Medicina Crítica  NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL  NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICAPARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

Cátedra de Medicina Crítica NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL DEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central INDICACIONES  Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l  Venas periféricas problemáticas

Cátedra de Medicina Crítica NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < mOsm / l

Cátedra de Medicina Crítica PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis

Cátedra de Medicina Crítica INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < días Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición grave Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

Cátedra de Medicina Crítica NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) DEFINICIÓN Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por via periférica (habitualmente sin grasas) INDICACI0NES En ingesta calórica oral o enteral inadecuada CONTRAINDICACIONES NP Normo o hipercalórica/proteica

Cátedra de Medicina Crítica TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

Cátedra de Medicina Crítica CONTINUA 24 h al día Indicación : NP Hospitalaria NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen CÍCLICA Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)

Cátedra de Medicina Crítica NUTRIENTES

Hidratos de Carbono Hidratos de Carbono: Glucosa Proteinas Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina..) Grasas Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos

Cátedra de Medicina Crítica DENSIDAD CALÓRICA Hidratos de carbono = 4 kcal/g Lípidos (grasas) = 9 kcal/g Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g Proteinas (AAs) /6,24 = g de N 2

Cátedra de Medicina Crítica 50:30:20 HdC:L:P kcal totales kcal p kcal np rel kcal:N 2  rel kcal totales: g N 2 (150:1)  rel kcal np: g N 2 (130:1)

Cátedra de Medicina Crítica Controles NPT

Cátedra de Medicina Crítica  Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos  Controles bioquímicos  Controles NPD / prolongada  Peso (1 ó 2 x semana)  Talla

Cátedra de Medicina Crítica Bioquímica básica - Na + / K + / Cl - / urea / creatinina - Ca 2+ / P / Mg 2 - albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico

Cátedra de Medicina Crítica  Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización  Semanales o Bisemanales: Hemograma; Na + / K + / Cl - / Ca 2+ / P / urea / creatinina  Quincenales o Mensuales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg 2+ / Zn

Cátedra de Medicina Crítica Complicaciones NPT

Cátedra de Medicina Crítica  Mecánicas:  Mecánicas: cateterización  Infecciosas:  Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulación de la bolsa  Metabólicas:  Metabólicas: nutrientes y situación metabólica

Cátedra de Medicina Crítica Complicaciones mecánicas: inserción catéter  Neumotórax : < 4 %  Malposición  Lesión arterial (subclavia / carótida)  Hemótorax / hemomediastino  Lesión plexo braquial / conducto torácico  Embolismo (aéreo / catéter)

Cátedra de Medicina Crítica Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)  Obstrucción (fibrinolíticos)  Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler  Desconexión accidental  Pérdida accidental

Cátedra de Medicina Crítica Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)  Profilaxis: protocolo inserción / cuidados  Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena  Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones metabólicas (I)  Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos  Efectos 2 os lípidos

Cátedra de Medicina Crítica Complicaciones metabólicas (II)  Déficits micronutrientes / otros  Síndrome realimentación  Enf. hepato-biliar  Enf. metabólica-ósea

Cátedra de Medicina Crítica Síndrome de realimentación  Pacientes con MEP grave  Realimentación: I.V.; enteral ; oral  ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica  Hipo: K + / Mg 2+ / P  Déficit tiamina

Cátedra de Medicina Crítica Enfermedad hepato-biliar  Colecistitis alitiásica (barro biliar) :  no ingesta oral  Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: aumento transaminasas; GGT; f-alcalina  exceso energía Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol

Cátedra de Medicina Crítica Enfermedad metabólica-ósea  En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis  Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)  Balance negativo Ca 2+  Ratio molar Ca 2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)  Mantener aporte vit. D en NPT (?)  Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

Cátedra de Medicina Crítica Complicaciones de la NPT Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática –Hipertrigliceridemia –Aumento del BUN –Sobrehidratación Infección