Terapia Antirretroviral en pacientes adultos con Infeccion VIH-SIDA

Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratorio Carga Viral Contagem de Células T-CD4+

Percentage of Patient-days on HAART Deaths per 100 Person-Years Palella F et al, HOPS Study

Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acción Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acción Terapia antiretroviral

Clases de Antiretrovirales (ARV) 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa. 3.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 3.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 4.- Inhibidores de Proteasa. 4.- Inhibidores de Proteasa. 5.- Inhibidores de fusión. 5.- Inhibidores de fusión.

TARGA Terapia Terapia AntiRetroviral AntiRetroviral Gran Gran Actividad Actividad Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

Criterios médicos para que un paciente entre al TARGA Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA) TARGA Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA) TARGA En Asintomáticos cuando: En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml TARGA CD4 bajo<200 cel/ml TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 alto……………………………postergar el inicio En CD4 alto……………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lugares de acción de los ARV

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT) zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Estavudina (d4T), Didanosine (ddI), Didanosine (ddI), entre otros. entre otros.

Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactúan con otras drogas En general, no interactúan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT) Zidovudina (AZT) Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis. Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d Dosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Lamivudina (3TC o Epivir) Lamivudina (3TC o Epivir) Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. Dosis 150 mg 2 v/d Dosis 150 mg 2 v/d

El Didanosine (ddI o videx) El Didanosine (ddI o videx) Estavudina (d4t) Estavudina (d4t) Efecto adverso más común : Efecto adverso más común : Neuropatía perférica ( hormigeos y calambres) Neuropatía perférica ( hormigeos y calambres) Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Inhibidores NO nucleóSidos de la transcriptasa reversa Inhibidores NO nucleóSidos de la transcriptasa reversa

Lugares de acción de los ARV

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Pertenecen a esta clase: Nevirapina (NVP, Viramune) Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú

Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Nevirapina (NVP, Viramune) Nevirapina (NVP, Viramune) El rash es común tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. El rash es común tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día

Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d los efectos colaterales más comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos Mareos Cefalea Cefalea Insomnio…….. Insomnio…….. Dificultad para concentrarse. Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. También puede producir rash. PESADILLAS…….mejor dar en las noches PESADILLAS…….mejor dar en las noches Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Esquemas del TARGA AZT EPIVIR (3TC,lamivudine) NEVIRAPINE + + EFAVIRENZ + BASICOALTERNATIVO

Inhibidores de Proteasa Inhibidores de ProteasaIP

Lugares de acción de los ARV

Inhibidores de Proteasa (IP) Pertenecen a esta clase: Indinavir (Crixivan) Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept) Nelfinavir (Viracept) Otros más Otros más

Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase también por el van a sufrir alteraciones. Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase también por el van a sufrir alteraciones. Inhibidores de Proteasa (IP)

Metabolismo de los ARV CYP 450

Síndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV Unidade de Assistência, Diagnóstico e Tratamento Coordenação Nacional de DST e Aids Ministério da Saúde ESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTR

Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (Kaletra®) Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

Esquemas de rescate LPV/RTV (KALETRA) D4t (zerit) ó ddI (videx) 3TC (epivir) + + SQV/RTV +

IMPORTANTE RECORDAR La PVVS no mejorará inmediatamente inicie el TARGA La PVVS no mejorará inmediatamente inicie el TARGA Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos) Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos) La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post TARGA. La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post TARGA.

Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGA Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGA Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA. Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA.