CASOS CLÍNICOS Profilaxis Post Exposición

Presentación del tema: "CASOS CLÍNICOS Profilaxis Post Exposición"— Transcripción de la presentación:

1 CASOS CLÍNICOS Profilaxis Post Exposición
Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 Conceptos Importantes
Injuria: Grado de exposición a la fuente de posible contagio Fuente: Fluído corporal proveniente de un huésped VIH+ (o HCV+ o HBsAg+ ; HBeAg+) Fuente VIH+ Clase I: Infección asintomática o carga viral baja conocida (e.g. <1,500 copias/mL) Fuente VIH+ Clase II: Infección sintomática o seroconversión aguda o carga viral alta conocida

3 Caso 1 Ginecólogo que tenía dos ulceraciones superficiales en sus manos y atiende de emergencia un parto. Durante la atención recibe salpicadura de regular volúmen de líquido amniótico sobre los antebrazos, estableciendo contacto entre las manos y el líquido. El ginecólogo era diabético, sufría de hipertensión y tenía historia de urolitiasis Fuente de contacto: VIH+ sin tratamiento durante su embarazo Se inicia tratamiento con AZT/3TC e Indinavir Dos días post-inicio experimenta náusea y vómitos Questions to guide discussion: What factors push toward recommending 3 drug PEP over. 2 drugs? Large volume of potentially infections fluid Compromised skin integrity Long duration of exposure (prior to decontamination) Known positive source, potentially high viral load What factors are more in favor of using 2 drugs? Source virus probably wild type Health care worker with complex medical history and multiple other medications. How does the strength of the recommendation for 3 drugs over 2 influence the management of side effects? Significant exposure, so maintaining some therapy is a priority. Probable wild type virus means 2 drugs may well be adequate. What are the most important clinical goals with this patient? Completion of full 28 day course of PEP to prevent HIV transmission Prevention of significant toxicity and drug interactions

4 Caso 1 Evaluación de la injuria: Amplia exposición de la piel con compromiso de su integridad por ulceraciones Evaluación de Fuente: VIH+ probablemente con carga viral alta (Clase-II) y al no haber historia de tratamiento posiblemente el virus estaría en su forma salvaje (“wild-type”) Manejo recomendado: Control de síntomas con anti-eméticos. Considerar agentes pro-cinéticos para gastroparesia diabética. Antecedente de urolitiasis sugiere evitar uso de IDV. Considerar otros esquemas TARGA para PPE: AZT/3TC + EFV; AZT/3TC + Nelfinavir; AZT/3TC + LPV/r Risk of transmission is low (est 0.09 for cutaneous exposure with compromised skin integrity. Toxicity of PEP medicines can be significant, especially in a health care worker with other significant medical conditions and medications. AZT as monotherapy for PEP was associated with and 80% decrease in the risk of transmission. HCW who take 3 drug PEP are less likely to complete the full 28 day regimen than those who take 2 drugs. Ten days of PEP is significantly less effective than 28 days of PEP in animal studies. Given all of this it is a priority to design a regimen that this person can complete without dangerous side effects. The likelihood that the source virus is wild type makes the option for 2 drugs more attractive. If a third drug is continued, it may be significantly easier to take and tolerate nelfinavir or one of the other choices than indinavir which causes significant nausea and must be taken q8hrs on an empty stomach. Indinavir is even less desirable in this patient with a history of kidney stones.

5 Caso 2 Cirujano que administraba lidocaína localmente para el drenaje de un absceso y sufre pinchazo accidental al trabarse guante con aguja en la cubierta de protección. No se evidencia sangre, solo existe preocupación por posible contacto de pus con la aguja Cirujano recibió vacuna para HBV en el último año Paciente fuente sin factores de riesgo en la historia clínica. Se decide prueba rápida para VIH siendo el resultado positivo Luego de dos horas de ocurrido el accidente, se decide iniciar AZT/3TC + IDV 24 horas post inicio de PPE experimenta náusea y vómitos 03 días después se reciben los resultados de HBsAg+ y Anti-HCV+ Western Blot pendiente para confirmación de prueba rápida positiva para VIH Questions to guide discussion: What are issues around rapid testing? Negative result reliable and immediately allays HCW anxiety. Result of SUDS test are read as a color change in the test specimen. Because this is a subjective assessment it is dependent on the experience of the person doing the test. False positive rates range as high as 15% depending on the study. This very significantly decreases the positive predictive value, especially in low prevalence populations. Any positive test result requires confirmation with a Western Blot or Immunofluorescence Assay. Assessment of any test result needs to be taken in the context of the person’s history, such that a positive result in a person without risk factors is fairly likely to be false positive. However, when making PEP decisions it is best to treat this situation as a potential exposure to HIV until the confirmatory results are back.

6 Caso 2 Evaluación de Injuria: Moderada severidad
Evaluación de Fuente: Potencialmente VIH+ aunque asintomático y virus posiblemente del tipo salvaje Manejo Recomendado: Continuar PPE, administrar anti-eméticos, considerar cambio de esquema de persistir intolerancia oral que limite el término de PPE Cuantificación del título de anticuerpos anti-HBsAg (si es >10 existe protección) en el cirujano Según evaluación de anticuerpos para HBV, se puede evaluar el uso de Inmunoglobulina hiperinmune-HBV El riesgo de transmisión de HCV en este tipo de accidentes es del 1.8% Se recomienda monitorización en el cirujano de la cuantificación de anti-HCV y GPT de base y luego al 4toy 6to mes Because exposure was less severe and if source is HIV infected the virus is likely wild type, a 2 drug PEP regimen may be adequate. If the decision is made to continue 3 drugs, choosing something other than indinavir may siginficantly decrease the toxicity (especially if the nausea is limiting oral intake of fluids and increasing his risk of kidney stones). If indinavir is continued, nausea can be managed with anti-emetics, and limited by reviewing its administration (I.e. can be taken with a small snack).

7 Caso 2 Seguimiento: El cirujano completó un curso de 28 días con AZT/3TC + IDV Efectos adversos importantes: náusea, fatiga, anemia (llegó a tener Hb: 8 gr%) Seguimiento de 6 semanas con todas las serologías negativas El paciente fuente tuvo resultado WB+ para VIH con una carga viral de 50,000 copias/mL

8 Caso 3 Una enfermera se pincha con una aguja hallada en el piso de la habitación ocupada recientemente por un paciente. Descarta la aguja antes de observarla cuidadosamente Se investiga HC y se evidencia que el paciente era VIH+ con una carga viral <750,000, tiene una historia compleja de uso de anti-retrovirales, con episodios importantes de mala adherencia. Su tratamiento actual es Combivir® + Sustiva® La enfermera inicia PPE con Combivir® + Viramune® Acude a consejería especialista (no infectología) y le recomiendan cambiar su esquema a: AZT/d4T+Kaletra® Questions to guide discussion: How likely is it that the needle had been used on the patient who is currently in the room? If the needle was used on that patient, how long ago had it likely been used?

9 Caso 3 Evaluación de injuria: Pinchazo no profundo, no contamos con mayores detalles sobre la aguja Evaluación de fuente: En realidad desconocida, considerar cuán probable sea que la aguja era del paciente recientemente admitido en dicha habitación Manejo Recomendado: Si es que la aguja fue usada por el paciente fuente, es recomendable el uso de PPE que debe incluir drogas seleccionadas pensando en que la fuente tenía resistencia. LPV/r puede mantener actividad contra virus resistentes. Debe cambiarse el esquema instaurado con AZT y d4T por su antagonismo demostrado Addressing the “found needle” Lab experiments indicate that the infectivity of HIV drops tenfold every 9 hours under drying conditions. (Resnick L et al, JSMS 1986;255(14) ) There are 3 documented seroconversions from found needles in the health care setting, and none outside of the health care setting. Caring for colleagues and family members Work related exposures often have a lot of emotional consequences. This is true for the exposed person as well as the their family. When caring for anyone after an exposure it is important to think objectively and, when emotional involvement prevent this, to pass the care of the exposed person on to someone else.

10 Caso 4 Un médico patólogo que sufre pinchazo mientras suturaba parte del cuerpo de un paciente fallecido en las últimas 24 horas. Pinchazo superficial y la aguja no contenía sangre visible El paciente fuente falleció por linfoma (único dato importante) Los títulos de Anti-HBsAg del patólogo eran <10 (dos años después de vacunación) Questions to guide discussion: How does the device involved affect risk assessment? Suture needles likely transfer less blood than hollow bore needles. No documented transmissions from a suture needle. How should the Hepatitis B titer history be interpreted?

11 Caso 4 Evaluación de Injuria: Leve severidad
Evaluación de Fuente: Estado de VIH desconocido, no se conocen factores de riesgo. El VIH puede aislarse en cadáveres de pacientes infectados pero no está demostrado su carácter infeccioso Manejo Recomendado: Considerar dos drogas para PPE. La toxicidad puede sobrepesar sobre los beneficios. Recomendable vacunación para HBV y considerar uso de Ig Hiperinmune para HBV Antibody testing of cadavers can be performed. However the accuracy of diagnostic testing in a cadaveric specimen is not completely characterized.

12 Caso 5 Enfermera que sufre pinchazo accidental profundo con catéter usado para canalización de VEV para una mujer en trabajo de parto La paciente fuente utilizaba drogadicción endovenosa y era HBsAg+ además de HCV+ La enfermera tiene títulos anti-HBsAg >10 (un año post vacunación) Questions to guide discussion: Does the information about the source patient’s hepatitis B and C infections affect assessment of risk?

13 Caso 5 Evaluación de Injuria: Riego alto
Evaluación de Fuente: Riesgo alto basado en historia de uso ilegal de drogas VEV Manejo Recomendado: PPE para VIH, considerando que los beneficios sobrepesen sobre las toxicidades. Investigar estado de infección por VIH (ELISA y WB). El uso probable de dos drogas anti-retrovirales sería adecuado dado que si se confirma VIH+ podría ser un virus tipo salvaje Le enfermera está protegida para HBV Seguimiento de exposición a HCV (Anti-HCV y GPT de base y luego al 4to y 6to mes) HIV PEP recommendations: Although a two drug PEP regimen is almost certainly adequate, even if the source is HIV infected, one could consider adding a protease inhibitor to the regimen. Because the source patient is untreated for HIV, if she is infected her viral load may be high. Given this, some clinicians might feel that the potential added benefit of a third drug outweighs any increased toxicity. If adding a third drug, the first line recommendation would be for a protease inhibitor, generally either nelfinavir or indinavir.

14 Caso 6 Médico Residente sufre pinchazo superficial con aguja de sutura en sala de operaciones atendiendo a paciente con 8 semanas de gestación. Según observación directa la aguja no estaba con sangre La paciente era VIH+, no estaba en TARGA y falleció por hemorragia de causa no asociada a VIH. No se conocían los niveles de CD4 ni de Carga Viral Questions to guide discussion: Would you use the basic (2 drug) or expanded (3 drug) regimen? How does the resident’s pregnancy affect your PEP recommendation?

15 Caso 6 Evaluación de Injuria: Bajo riesgo
Evaluación de Fuente: Estimada como asintomática (Clase I) pero con desconocimiento de carga viral. Virus estimado como salvaje Manejo Recomendado: PPE con dos drogas, considerar la adición de una tercera (INNTR o IP). Incluir consejería sobre riesgos de uso de anti-retrovirales y la seroconversión para VIH durante la gestación en una paciente portadora del virus There are currently no reports of transmission from a suture needle, although other solid devices have been documented to transmit HIV. The low risk nature of the needlestick, the likelihood of wild-type virus in the source and the first trimester pregnancy in the health care worker are all factors that make the choice of 2 drugs more appealing. PEP is not contraindicated in pregnancy. Care of the pregnant exposed person must include counseling about the possible risks and benefits. First trimester is time of most significant concern about teratogenicity of meds. All available ARVs are FDA category C except ddI, ritonavir, saquinavir and nelfinavir are category B. However, clinical usage (especially of AZT and 3TC) suggests that the risk of teratogenicity is not high. Some studies have suggested that the risk of vertical transmission is higher during seroconversion than during chronic infection, but other studies have indicated that this is not the case.

16 Caso 7 Cirujano que practicaba flebotomía y sufre pinchazo profundo al atracarse aguja de vacutainer con guante El paciente fuente es VIH+ y había iniciado nuevo esquema TARGA con AZT+ddI+NFV hacía un mes atrás cuando su dosaje de carga viral era <750,000 y CD4: 73. Buena adherencia Tres meses antes mientras se encontraba recibiendo 3TC/d4T + EFV tuvo acceso a prueba de genotipificación que mostró resistencia a 3TC y a todos los INNTR Mutations found on a genotype assay included 69N, 184, 215, 103 and 181. Questions to guide discussion: How does co-infection of source with HIV and Hepatitis C affect risk assessment?

17 Caso 7 Evaluación de Injuria: Más severo
Evaluación de la Fuente: Probablemente Clase II con Virus resistente Manejo Recomendado: Régimen expandido (3 drogas) como PPE. Considerar inefectivo el uso de 3TC. En el paciente fuente, difícilmente se puede haber desarrollado resistencia a IP en un mes con nuevo esquema TARGA. Para PPE, considerar AZT, ddI, NFV (igual que tratamiento fuente), con el objetivo de combinar efectividad con tolerancia Seguimiento estricto y cercano de posible seroconversión para HCV Considerations for choice of third drug. Nelfinavir and indinavir both recognized as first line protease inhibitors in Public Health Service guidelines.Indinavir is very difficult to take in a regimen containing ddI, since both have to be taken on an empty stomach, and when used without ritonavir, indinavir needs to be taken q8hrs. Combining low dose ritonavir with indinavir would be an option if people preferred not to use the same PI that the patient is taking.

18 Caso 8 Enfermera de 32 años de edad que sufre pinchazo al canalizar VEV en un paciente con infección avanzada por VIH y HCV. El paciente fuente tiene historia de abandono de TARGA Se inicia de inmediato AZT/3TC + Indinavir y debido a desarrollo de náusea se cambia IDV por Nevirapina 15 días más tarde, la enfermera desarrolla rash, fiebre y adenopatía cervical bilateral Questions to guide discussion: Should PEP be continued? If yes, which drugs should be used? What is in the differential as the cause of this nurse’s symptoms? What tests would you order to try to pin down the diagnosis?

19 Caso 8 Datos de Laboratorio: Leucocitos: 1,500 con 30% Eosinófilos
Transaminasas con valores >300 UI/L Elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubinas Se suspende PPE Se normalizan pruebas de laboratorio a los 10 dias Se re-inicia nuevo esquema PPE con AZT/3TC + EFV This clinical presentation is most consistent with nevirapine hypersensitivity, but acute HIV seroconversion cannot be ruled out. Other acute infections such as CMV or mononucleosis are possible. Reassuring features include: symptom onset early for acute HIV, symptoms and signs resolving off meds, undetectable HIV RNA (even though recently off PEP - would expect higher viral load with such prominent symptoms). Would follow very closely until labs normalize. Would recheck HIV RNA again in weeks. Some experts consider proviral DNA more sensitive in early infection, but not widely available, and not tested for diagnostic accuracy.

20 Caso 8 Evaluación de Injuria: Alto riesgo
Evaluación de la Fuente: Probablemente Clase II con Virus resistente Manejo Recomendado: Régimen expandido (3 drogas) como PPE. NVP no se encuentra recomendada como primera línea en esquemas para PPE (existe evidencia de antecedentes de falla hepática fulminante en trabajadores de salud en los EE.UU. que recibieron esta droga, llegando incluso por esta razón, hasta transplante de hígado)