HTA resistente Javier Torres MAP. Madrid

HTAr. Definición Cuando la estrategia terapéutica recomendada no logra reducir las cifras de <140 o < 90 mmHg y el control inadecuado se confirma mediante MAPA o AMPA en pacientes que han cumplido el tratamiento. Prevalencia, excluyendo seudorresistente, <10% Se asocia con >75 años, sexo masculino, etnia africana de raza negra, cifras iniciales de PAS más altas, consultas ambulatorias frecuentes, diabetes, ateroesclerosis, daño orgánico causado por HTA y Framingham de RC a 10 a. >20% ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Estrategia terapéutica Modificar estilos de vida Tto farmacológico óptimo con las dosis máximas toleradas de tres o más fármacos que incluya diurético ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Tratamiento Inicio en casi todos con combinación de fármacos (IECA o ARA II + CA o diurético tiazídico) en un comprimido ERC: PAS < 120 aumentaría la mortalidad Embarazo: Metil-dopa, labetalol, CA > 65 años: Evitar diuréticos de asa y alfabloqueantes. En > 80 años indicado comenzar con monoterapia No combinar IECA-ARA II ESC/ESH 2018

Riesgo cv PAS mejor predictor que PAD a partir de 50 años. La PAD se asocia con aumento de riesgo cv y se observa más frecuentemente en <50 años. SCORE Daño orgánico Escala HeartScore Ácido úrico ESC/ESH 2018

Seguimiento Medir en parte superior de ambos brazos. Si causa de hipotensión ortostática hacerlo tras 1-3 min. de bipedestación. Medir frecuencia cardiaca, en reposo predictor independiente de morbimortalidad cv. Enfermería. Farmaceúticos. ESC/ESH 2018

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Evaluación Clínica y de daño orgánico: - ECG - Analítica - ECOcardio si ECG anormal o disfunción VI - Eco carotídea si Ictus o AIT - Retinografía a grados II y III y diabéticos - TC craneal o RM si síntomas neurológicos o deterioro cognitivo ¿Cuándo remitir al hospital? ESC/ESH 2018

Objetivo < 130/80 si bien tolerado En >65 años y ERC 139-130 de sistólica Estilo de vida ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Hipertensión seudorresistente Falta de adherencia. Hasta 50 % Relación con número de pastillas Efecto bata blanca. Técnica inadecuada. Marcada calcificación de la arteria braquial. Inercia terapéutica. ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Estrategias para mejorar la adherencia S Simplificar el régimen terapéutico I Impartir conocimientos M Modificar las creencias y actitudes del paciente P Proporcionar comunicación y confianza L Leave the bias (abandonar los prejuicios) E Evaluar la adherencia 2011. American College of Preventive Medicine http://www.acpm.org/?MedAdherTT_ClinRef

Otras causas de HTA resistente Estilo de vida: Obesidad, alcohol, sodio Sustancias vasopresoras o que producen retención de sodio SAOS Formas secundarias de HTA Daño orgánico avanzado ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

HTA Secundarias Más comunes: Hiperaldosteronismo primario Enf. Renovascular aterosclerótica Apnea del sueño ERC Poco comunes: Feocromocitoma Displasia fibromuscular Coartación Ao Enf. de Cushing Hiperparatiroidismo ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Diagnóstico de HTAr Anamnesis. Tto antihipertensivo previo. Exploración física. Daño orgánico causado por HTA, signos de hipertensión secundaria. Confirmación mediante MAPA o AMPA. Pruebas de laboratorio para detectar alteraciones electrolíticas (hipopotasemia) asociada con factores de riesgo(diabetes), daño orgánico (disfunción renal avanzada) e hipertensión secundaria. Confirmación de la adherencia al tratamiento. ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Cifras diagnósticas de HTA Categoría Sistólica (mmHg)   Diastólica (mmHg) PA clínica ≥ 140 O ≥ 90 MAPA Media diurna (o despierto) ≥ 135 ≥ 85 Media nocturna (o dormido) ≥ 120 o ≥ 70 Media 24 horas ≥ 130 ≥ 80 AMPA AMPA: automedida de la presión arterial; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial;. European Heart Journal (2018) 00, 1–98

Tratamiento de la HTAr Modificar estilo de vida Sustituir tiacídicos por diuréticos de asa si FG<30 ml/min Cuarta línea: Espironolactona (Epleronona 50-100 mg/d) hasta 50 mg/d, restringir a FG ≥ 45 ml/min y potasio ≤ 4,5 mmol/l. - Amilorida 10-20 mg/d igual de efectiva según estudio Pathway2. Este estudio avala el uso de bisoprolol y doxazosina cuando espironolactona esté contraindicada o no se tolere (Ginecomastia, Impotencia, Transtornos menstruales) - VD directos: Hidralazina, Minoxidil - Dispositivos ESC/ESH 2018 Carey et al Resistant Hypertension 2019

Tratamiento de la HTAr (2) Nuevos hipotensores: - Donadores de óxido nítrico - Antagonistas de la vasopresina - Inhibidores de la aldosterona sintasa - Inhibidores de la endopeptidasa neutra - Antagonistas de la endotelina ESC/ESH 2018

Conclusiones Dx: Descartar seudorresistente y secundarias Tto: Añadir Espironolactona 50 mg/d Podemos controlarla en AP

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