DOCUMENTOS MEDICO LEGALES Dr. Moisés Robledo del Corro C.S. Calzada - Gijón

Actuaciones del médico en sus relaciones con organismos oficiales, autoridades y pacientes o usuarios del sistema sanitario Historia clínica Receta Informe (asistencial, alta, ..) Certificado (salud, defunción, ..) Parte (EDOs, ITs, Lesiones, …) ……… Adecuación en contenido, extensión y claridad del lenguaje a la finalidad del documento

Historia clínica Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. CAPÍTULO V. Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos

Artículo 16. Usos de la historia clínica. Fundamental->garantizar una asistencia adecuada al paciente Otros usos -> Ley de protección de datos y Ley General de Sanidad Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. Mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. El paciente tiene el derecho de acceso y a obtener copia, propio o por representación. No puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas o de los profesionales participantes en su elaboración.

Receta Sistema público / sanidad privada Formatos papel / electrónico R.D.1718/2010, sobre receta médica y órdenes de dispensación Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios Sistema público / sanidad privada Formatos papel / electrónico Atención primaria / dispensación hospitalaria

USO INCORRECTO: Responsabilidad Falsedad documental Fraude Delito salud pública

Informe/Certificado LEY 41/2002, CAPÍTULO VI. INFORME DE ALTA Y OTRA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Artículo 20. Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta… Artículo 22.Emisión de certificados médicos. Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud…

CODIGO ETICA Y DEONTOLOGIA CGOMC Artículo 20 1 CODIGO ETICA Y DEONTOLOGIA CGOMC Artículo 20 1.- Cuando proceda o el paciente lo solicita, es deber del médico proporcionar un informe o un certificado sobre la asistencia prestada o sobre los datos de la historia clínica. Su contenido será auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente, a la persona por él autorizada o a su representante legal 2.- No es conveniente que el médico expida un certificado a familiares o personas que estén bajo su dependencia civil. 3.- Están éticamente prohibidos los certificados médicos de complacencia

ESTATUTOS OMC Articulo 58. El CGOMC es el único organismo autorizado para editar y distribuir los impresos de los certificados médicos oficiales Articulo 60. La expedición de los Certificados es gratuita por parte de los médicos, pero estos percibirán, cuando proceda, los honorarios que se fijen libremente por los actos médicos y restantes operaciones que tengan que efectuar para extenderlos

ESTATUTOS OMC Articulo 64 La emisión de informes o expedición de certificados con falta a la verdad -> Falta grave CODIGO PENAL Articulo 397 El facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de multa de tres a doce meses.

INFORME - medico asistencial - cualquier impreso - sin formulismos - a petición del paciente o por obligación asistencial - información actual o pasada - información clínica; también para trámites CERTIFICADO - cualquier medico - impreso “oficial” - redacción predeterminada - a petición del paciente - información actual - trámites administrativos o jurídicos

Certificado de defunción LEY 20/2011. REGISTRO CIVIL. Artículo 63. Obligados a promover la inscripción de fallecimiento: 2.º El personal médico que certifica el fallecimiento, cuando éste haya tenido lugar fuera del establecimiento sanitario. Artículo 66. Certificado médico de defunción. En ningún caso podrá efectuarse la inscripción de defunción sin que se haya presentado ante el Registro Civil el certificado médico de defunción.

Certificado de defunción Causa inicial o fundamental Causa intermedia o antecedente Causa inmediata Otros procesos Nunca debe cumplimentarse si: No se conoce la causa de la muerte. No se conoce la identidad del fallecido. La muerte es violenta o sospechosa de criminalidad: autopsia judicial (art. 340 y 343 LEC)

información autentica Claridad en la letra / mejor mayúsculas IDENTIFICAR EL CADAVER COMPROBAR INEXISTENCIA DE SIGNOS VITALES DESCARTAR MUERTE VIOLENTA (criminal / accidental) CUMPLIMENTAR EL BOLETIN información autentica Claridad en la letra / mejor mayúsculas Sin abreviaturas o siglas Causa fundamental única y bien definida Secuencia lógica del proceso: Fundamental -> intermedia - > Inmediata Usar Enfermedades o Síndromes, no Signos ni síntomas

Ayudas para el diagnóstico de la causa de la muerte : historia de la muerte declaración de los familiares informes médicos exploración En caso de no conocer la causa exacta se podría optar por aquella más lógica dentro de los datos que haya podido obtener No existirá responsabilidad de ningún tipo si existiera un error de diagnóstico de la causa de la muerte, siempre que se haya actuado conforme a la lex artis

Parte de lesiones “toda alteración anatómica o funcional, física o psíquica, producida de forma violenta” LEY DE ENJUICIAMIENTO CRIMINAL Art 262: Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente Art 355: Si el hecho criminal que motivare la formación de una causa cualquiera consistiese en lesiones, los médicos que asistieren al herido estarán obligados a dar parte de su estado y adelantos en los períodos que se les señalen

Contenidos del parte Identificación del médico. Identificación del lesionado (nombre, DNI, dirección y teléfono). Descripción minuciosa de la lesión, localización y partes orgánicas afectadas. - ¿Interpretación del posible mecanismo de producción? FOTOS Asistencia prestada: ¿debe continuar tratamiento médico o quirúrgico?. Lugar donde es remitido (su domicilio, hospital). Pronóstico clínico: realizado en base a la gravedad de la lesión. Lugar, fecha y firma.

Atención a detenidos LEY DE ENJUICIAMIENTO CRIMINAL Art. 520.2: Detenido debe ser informado, forma comprensible e inmediata, imputaciones y derechos: 2.f: Derecho a ser reconocido por el Médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la Institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Públicas.

Atención a detenidos Derecho como cualquier ciudadano Solicitud propia o por la policía Consentimiento Lesiones: parte al juzgado (copia al detenido) Informe de la asistencia prestada ¿Qué refiere? Estado (agitación, drogas, alcohol, etc.) Correcta y completa exploración Indicación clara de la derivación Tratamiento perfectamente definido Reconocimiento sin presencia policial: Valorar Retirada de esposas: Valorar (decisión policial)

C LARO ONCISO ONCRETO OMPLETO IERTO Copia en la historia

GRACIAS ¡¡