ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO, A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLINICOS Leticia López González MIR 4 Oncología Médica HURH, Valladolid

CASO CLÍNICO 1 Varón de 50 años Ca indiferenciado pulmón IV (M1 pulmón+ linfangitis+ ganglionares) 1ª L de tto: Cisplatino- Alimta- Pembrolizumab

CASO CLÍNICO 1 Ingresa tras 3er ciclo de tto por neutropenia febril ECOG 2, Tª 38.3 AS: 800L, 300N, Hb 7,9, plaquetas 22000 Rx Tórax: condensación derecha Evolución: Recuperación AS con transfusión hemoconcentrados y FSC Empeoramiento clínico: ECOG 3, aumento de disnea y aparición de vómitos y dolor abdominal con ausencia deposición

CASO CLÍNICO 1 Se realiza TC de re-evaluación: Progresión tumoral Aumento tamaño de la masa pulmonar conocida Aumento del derrame pleural bilateral Aumento de linfangitis carcinomatosa Aparición de M1 suprarrenales, carcinomatosis perinoteal y abundante ascitis

ADECUACIÓN CASO CLÍNICO 1 Se informa al paciente de la progresión tumoral y el paciente y la familia demandan nueva linea tratamiento oncológico activo ¿existe 2ªL de tto? ¿puede el paciente “exigir” una 2ª L? ¿limitación esfuerzo terapéutico? ¿autonomía del paciente? ¿autonomía del médico? ADECUACIÓN

ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEÚTICO Conceptos: limitación: paciente/ gestor adecuación: médico>> beneficencia y no maleficencia

ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEÚTICO Conceptos: encarnizamiento y ensañamiento obsesión terapéutica obstinación terapéutica inercia terapéutica sesgo de tratamiento

ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEÚTICO ¿Debemos hacer todo los posible o debemos hacer lo razonable? ¿Qué es lo indicado en este caso vs qué le aporta al paciente? Conocer historia natural de cada tumor Evitar “el libro de cocina” Contemplar la posibilidad de “no tratar”

ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEÚTICO ¿qué le aporta?: estudiar conocer historia natural de la enfermedad conocer los estudios (beneficios, perfil de pacientes etc) “extrapolar” los resultados a este paciente concreto ADECUAR: beneficencia/ no maleficencia

CASO CLÍNICO 2 Mujer de 42 años Ca mama derecha ductal infiltrante pT2N1M0, Grado III, Her2 positivo, RH- Se explica el riesgo de recaida y se propone tratamiento QT adyuvante La paciente rechaza adyuvancia

RECHAZO AL TRATAMIENTO Principio de autonomía del paciente: rechazar elegir entre opciones razonables y accesibles Lo adecuado para el paciente no viene marcado desde fuera Decide él, asesorado

RECHAZO AL TRATAMIENTO Autonomía del médico (“no a merced de la voluntad del paciente”) Actitud proactiva hacia lo que cree bueno para el paciente Comprobar que “el no es no”