“ La Fibromialgia: Una entidad compleja” 5 de Noviembre de 2011 Dr “ La Fibromialgia: Una entidad compleja” 5 de Noviembre de 2011 Dr. Carlos Méndez Médico Reumatólogo Policlínica Fibromialgia I.N.R.U.

“No es justo llegar a viejo sin antes llegar a sabio“ William Shakespeare

“Los médicos administran medicamentos que conocen poco, a enfermos que conocen menos, para curar enfermedades que no conocen en absoluto” Voltaire

Fibromialgia. Definición Reumatismo de partes blandas. Sindrome musculoesquelético crónico caracterizado por: dolor difuso dolor a la palpación en determinadas localizaciones sintomatología asociada característica ausencia de sinovitis y miositis.

Fibromialgia. Definición “Sindromes de sensibilización central” (FM, SFC, Migraña, Trast. del Humor)

Fibromialgia. Historia 1850 Floriep. Pacientes reumáticos tenían lugares dolorosos a la presión. 1904 Gowers. Aparece el término “Fibrositis”. 2ª mitad SXX. Fibrositis considerada Reumatismo psicógeno 1970 Smithe-Moldofsky. Describieron los “tender points” . Describieron los trastornos del sueño en fase 4. Reprodujeron Sindrome Fibromiálgico. 1980 Utilidad diagnóstica de los TP. Discusión. Comunidad reumatológica no reconoce FM como entidad. 1990 Criterios de Clasificación A.C.R. Especificidad 81,1% Sensibilidad 88,4%

Fibromialgia. Importancia Prevalencia de la enfermedad. Período diagnóstico prolongado. Impacto sobre la calidad de vida del paciente y la familia. Impacto sobre los Servicios Sanitarios. “Medical Shopping”. Impacto sobre los Servicios de Previsión Social. Causa de ausentismo y pérdidas laborales. Sigue siendo una entidad en discusión.

Fibromialgia. Epidemiología 2-6% de la consulta Medicina General 14-20% de la consulta Reumatológica 2ª-3ª patología reumática más frecuente Prevalencia 2% en la población general 80-90% son mujeres Edad promedio 49 años WolfeF, Cathey MA. Prevalence of primary and secondary fibrositis. J Rheumatol.10:965-8,1983

Criterios de Clasificación ACR 1990 Fibromialgia. Clínica Criterios de Clasificación ACR 1990 Dolor musculoesquelético “difuso” crónico. Tender points (11/18 según Criterios ACR). Wolfe F,Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the multicentre criteria committee. Arthritis Rheum.33:160-72.1990.

Criterios de Clasificación ACR 1990 actualmente en revisión

Nuevos Criterios Preliminares para el Diagnóstico Clínico de la Fibromialgia   The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Frederick Wolfe el al. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610 Estos Criterios utilizan dos escalas; la primera es el Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index (WPI)) y la segunda es el Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score). Los síntomas a tener en cuenta son los registrados en la última semana aunque se haya estado tomando medicación.

1. Índice de dolor generalizado (WPI) mayor o igual a 7 y puntuación de escala de gravedad de síntomas (SS) mayor o igual a 5 o WPI entre 3 y 6 y puntuación de escala SS mayor o igual a 9. 2. Los síntomas han estado presentes a un nivel similar durante al menos 3 meses. 3. El paciente no tiene una patología que pueda explicar el dolor.

Fibromialgia. Clínica Otras características asociadas: Rigidez 76-84% Fatiga 57-92% Trastornos del sueño 56-72% Cefaleas 50% Sindrome Intestino Irritable 50-80% Parestesias Raynaud like 20-35% Ansiedad-Depresión 25-60% Trastornos cognitivos Trastornos somatomorfos Klippel J, Dieppe P. Rheumatology. 2nd ed. Mosby 15.1-12. 1998

Fibromialgia. Clínica Examen físico: Sin alteraciones OA ni neurológicas. Hallazgos de patologías asociadas (Artritis Reumatoidea, Osteoartritis, etc.) Tender points (buscar puntos control). Recuento bajo no excluye el diagnóstico.

Fibromialgia. Clínica Dolor: Puede comenzar localizado. Dificultad para localizarlo, “duele todo”. Tipo: ardor, quemazón, urente, allodinia, hiperalgesia, etc. Intensidad: de leve a severo, variable. Supera dolor de A.R. Goldenberg DL. Fibromyalgia. In: Klippel J Dieppe P: Rheumatology. Mosby, 1998.

Fibromialgia. Clínica Generadores periféricos de dolor: Trigger points de SMFs Artropatías inflamatorias Bursitis, tendinitis. Osteoartritis Neuropatías periféricas Estenosis espinales, discopatías. Sindromes de Hiperlaxitud Sufrimiento visceral (endometriosis, SII) Migraña El dolor central no responde al tratamiento de la causa.

Fibromialgia. Clínica Fatiga: Trastornos del sueño Al levantarse, se agrava en la tarde. Agravada por actividades menores y reposo prolongado. Aún luego de 8-10 horas de sueño. Trastornos del sueño Insomnio de conciliación, mantenimiento o mixto. Sueño no reparador. Mala calidad de sueño agrava los síntomas al día siguiente. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin N Am.15:91-104,1989

Fibromialgia. T. del sueño Arquitectura del sueño Estadio EEG EOG EMG % Tiempo W Alfa (8-14) Lento/rápido Alto 5 I Beta (>14) Lento Disminuído 1-5 II Beta+delta (<20%) Nada 50 III Delta (de 20-50%) 3 IV 14-5 REM Theta+alfa Rápido Abolido 20-25

Fibromialgia. T. del sueño Causas de insomnio Conductuales Jubilación Enfermedades médicas CV, dolor, IRC, prostatismo. Medicación Diuréticos, AINE, benzodiacepinas Psiquiátricas Ansiedad, depresión Trastornos primarios del sueño Apnea obstructiva crónica, movimientos periódicos de los miembros Trastornos del ritmo circadiano adelantado

La Fibromialgia es una patología de diagnóstico clínico

Fibromialgia. Evaluación Laboratorio y Rx. Innecesarios para el Dg., descartan o confirman otros diagnósticos asociados Al inicio solicitar: hemograma, VES, Bioquímica y Función tiroidea. Rx. TAC o RNM innecesarios aunque haya otras patologías de fondo (AR, OA) AAN (10% +), FR (40% FM y AR). T. cognitivos Cuestionarios de autoaplicación Valoración por Equipo Salud Mental Valoración del dolor: escalas, cuestionarios, mapas del dolor.

Polisomnografía. Descarta causas primarias de insomnio Polisomnografía Descarta causas primarias de insomnio Sueño alfa-delta (no patognomónico) Hallazgos recientes: Alteraciones en microarquitectura del sueño Aumento patrón cíclico Disminución del porcentaje de husos SPECT encefálico. Hipoperfusión en núcleo caudado y tálamo (↑ 3 meses Amitript) Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, et al: Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain threshold levels. Arthritis Rheum 1995; 38:926-938. RfM Hiperactividad en corteza somatosensorial, la ínsula y la língula anterior (zonas de integración sensorial) Hiperactividad de amígdala-ínsula si hay elementos afectivos Independencia de presencia de depresión Tracey I, Mantyh PW: The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007; 55:377-391

Fibromialgia. D. diferenciales Fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión Artritis Reumatoidea 30% L.E.S. 25% Osteoartritis 7% Raynaud 20-35% EAP. Hallazgos Rx. diagnósticos Polimialgia Reumática TP-, VES+, respuesta a bajas dosis de CC Miopatías inflamatorias Hipotiroidismo Esclerosis múltiple, miastenia gravis Atrapamientos tunelares. Bailliere’s Clinical Rheumatology.Vol. 13 Nº3.pp391-401,1999

Fisiopatología ”Tormenta neuroendócrina desencadenada y perpetuada por el Stress (distress) crónico”

Fibromialgia. Etiología Desconocida Factores Genéticos Fuerte asociación familiar Polimorfismos (metabolismo o transporte de monoaminas) Fenotipo T/T de Receptores de 5-HT2a Transportadores de serotonina Receptor 4 de dopamina Catecholamine o-methyl transferase (COMT)

Fibromialgia. Etiología Situaciones desencadenantes No son constantes. Infecciones (flu-like virus, HIV, Lyme, Hepatitis C, etc.) Trauma físico (trauma de tronco encefálico, accidentes) Trauma psíquico Otras patologías reumáticas (+/- 25%) .

Fibromialgia. Etiopatogenia Mecanismos múltiples y complejos Alteraciones musculares. Vasoespasmo periférico. Intolerancia al frío. Distonía neurovegetativa: Hipertonía simpática. 30% hipotensión ortostática Katz DL, Greene L, Ali A, Faridi Z.Related Articles, Links The pain of fibromyalgia syndrome is due to muscle hypoperfusion induced by regional vasomotor disregulation. Med Hypotheses. 2007 Mar 19; [Epub ahead of print Patología psiquiátrica. Hipervigilancia (catastrofizadores) Alteraciones del sueño. 30% Hormona de crecimiento disminuida.

Fibromialgia. Etiopatogenia Neurohormonas y dolor. Disfunción hipotálamo-hipófiso-adrenal. Hiporrespuesta adrenal. Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F.Related Articles, Links The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome. Stress. 2007 Mar;10(1):13-25.

Fibromialgia. Etiopatogenia Alteraciones Neurológicas Sensibilidad aumentada al dolor por amplificación de impulsos nociceptivos debido a neuroplasticidad. Bennett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc 1999;74:385-98 Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M.Related Articles, Links Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med. 2007 May 15;146(10):726-34. Déficit en el sistema inhibitorio descendente (NA y Serotonina descendidas) Aumento de neurotransmisores pronociceptivos (sust P, glutamato) Hipoperfusión talámica. SPECT Disminución en sustancia gris. Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC.Related Articles, Links Accelerated brain gray matter loss in fibromyalgia patients: premature aging of the brain? J Neurosci. 2007 Apr 11;27(15):4004-7.

Fibromialgia. Etiopatogenia Factores psicológicos Alexitimia Catastrofizadores

Fibromialgia. Etiopatogenia Futuro ↓ psiconeuroinmunoendócrino.. Van Houdenhove B, Luyten P.Related Articles, Links Stress, depression and fibromyalgia. Acta Neurol Belg. 2006 Dec;106(4):149-56. Review.

Fibromialgia. Etiopatogenia ↓ ”Investigación actual focalizada en Factor de Crecimiento Neuronal”

Tratamiento

Fibromialgia Objetivos del tratamiento: Patología de muy difícil manejo Por complejidad del cuadro clínico Por perfil de los pacientes Manejo integral interdisciplinario con abordaje bio-psico-social. Objetivo: Recuperar calidad de vida Reducir el dolor Controlar el sueño y la fatiga Recuperar la condición física Minimizar trastornos psicológicos Mejorar la disfunción cognitiva Controlar las entidades asociadas

Fibromialgia Tratamiento Empírico No se conoce mecanismo fisiopatológico común aceptado Tratar síntomas en forma priorizada Aumentar dosis paulatinamente Rotar la medicación Conceder descansos Evitar polifarmacia Barkhuizen A. Rheum Dis Clin N Am 28 (2002) 261-290

Fibromialgia. Tratamiento medicamentoso “Evitar sobreintervención médica negativa” (Contratransferencia negativa) “No resignarse ante el dolor crónico”

Fibromialgia. Tratamiento Medicamentoso Analgésicos. AINE Antidepresivos (Tricíclicos, ISRS, otros) Ansiolíticos Hipnóticos Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) No medicamentoso Apoyo psicológico. Rehabilitación. Terapias ocupacionales Terapias alternativas.

Fibromialgia. Tratamiento. Dolor Analgésicos acetaminofeno clonixinato de lisina Pirazolónicos Preparados locales AINE Poco efecto per se Agregan efecto sinérgico con drogas sicotropas Cuidar efectos secundarios Yunus MB, Masi AT, Aldag JC Short-term effects of ibuprofen in primary fibromyalgia syndrome: A double-blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1989;16:527 Corticoesteroides No demostraron beneficio Clarjk S, Tindall E, Bennett RM: A double-blind crossover trial of prednisone versus placebo in the treatment of fobrositis. J Rheumatol 1985;12:980

Fibromialgia. Tratamiento. Dolor Opiáceos De manejo restringido a casos especiales Efectos secundarios (tolerancia, dependencia, abstinencia) Posible efecto paradojal Tramadol Empleado en dolor leve a moderado Doble acción: Asta dorsal: - recaptación de 5HT y NE. SNC débil agonista opioide

Fibromialgia. Tratamiento. Dolor ADT: Amitriptilina Ampliamente usados en terapia del dolor Efecto sedativo Mejoría global de los síntomas en FM 44% mejoraron en 50% intensidad del dolor. Estreñimiento, boca seca, arritmias, glaucoma ángulo estrecho y embotamiento. Aumenta impulso suicida. Carette S, McCain GA, Bell DA, et al: Evaluation of amitriptyline in primary fibrosytis: A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1986;29:655. Jaechke R, AdachiJ, Guyatt G, et al: Clinical usefulness of amitriptyline in firomyalgia: The results of 23 N-of-1 randomized controlled trials. J Rheumatol 1991;18:447

Fibromialgia. Tratamiento. Dolor ISRS Fluoxetina, sertralina, citalopram Indicados ante intolerancia a ADT Pobre control sobre dolor. Superioridad a ADT en pacientes con predominio de trastornos emocionales Asociación con amitriptilina beneficiosa Goldenberg D. Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amytriptiline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996;39:1852-9 Descienden umbral comicial Estar alerta a viraje en trastorno bipolar Trastornos sexuales INSRS Venlafaxina, bupropión, mirtazapina, duloxetina, milnacipran Comenzar con dosis bajas Mejor tolerancia que ADT Beneficios según perfil farmacológico y dosis

Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Corregir causa médica del insomnio (dolor, AOS, mov. periódicos de los miembros) Higiene del sueño Evitar bebidas cafeinadas en la tarde Evitar ejercicio intenso en la tarde Dirigirse al dormitorio a la hora de dormir Mantener ambiente acogedor (luz, ruido, temperatura) Relajación previa

Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Hipnóticos Hipnótico ideal: Efecto rápido y predecible Mantener sueño por 7-8 hs Evitar despertares frecuentes Carecer de efecto residual No generar tolerancia y dependencia Ser farmacodinámicamente específico Baja toxicidad aún a dosis altas

Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Hipnóticos Principios SXX: barbitúricos 60s benzodiacepinas Mayor perfil de seguridad Farmacodinamicamente iguales Se eligen por propiedades farmacocinéticas - selectivos SNC Alteran arquitectura del sueño, contraindicados en A.O.S. Zolpidem, zoplicona, zaleplon Comp.no BZD reconoce subgrupo receptores BZD No modifican arquitectura del sueño No produce abstinencia ni efecto rebote Beneficio demostrado en FM Moldofsky H, Lue FA, Mously C, Roth-Xchechter B, Reynolds WJ. The effect of zolpidem in patientes with fibromyalgia: a dose ranging, double-blind, palacebo controlled, modified cross-over study. J Rheumatol 1996;23:529-33. ADT sedativos a bajas dosis

Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Hipnóticos Melatonina Hormona liberada por glándula pineal Útil en trastornos vinculados al ritmo circadiano Liberación bloqueada por BZD, betabloqueantes y AINEs Preparados florales Passiflora caerulea Tilo valeriana Alcohol Depresor SNC Altera el sueño y reduce sensación de descanso

Antiepilépticos: análogos GABA Gabapentina Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI.Related Articles, Links Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007 Apr;56(4):1336-44. Pregabalina Fibromyalgia treatment update. Rooks DS. Division of Rheumatology and the Center for the Study of Nutrition Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02215, USA. drooks@bidmc.harvard.edu PURPOSE OF REVIEW: Fibromyalgia is a common chronic pain disorder characterized by complex symptomatology and few consistently effective treatments. The purpose of this review is to highlight the recent literature from April 2005 through September 2006 involving treatment options. RECENT FINDINGS: Prior evidence suggests that medication and self-management approaches to care can improve symptoms, function and well-being in this patient population. Recent studies examining the efficacy of two serotonin and norepinephrine-reuptake inhibitors--duloxetine and milnacipran--and the anticonvulsant pregabalin are encouraging. Studies evaluating different forms of exercise continue to support the belief that increased physical activity is an essential component of any treatment plan for the patient with fibromyalgia. Three studies added to the understanding of treatment adherence. Finally, three studies evaluating the efficacy of acupuncture in the treatment of fibromyalgia showed conflicting results, but added to the knowledge needed for clinicians to have substantive conversations with patients. SUMMARY: Recent studies support the recommendation of a multimodal approach to treatment involving individualized, evidence-based pharmacotherapy and self-management. Treatment goals should include the improvement of symptoms, primarily pain and sleep, and the promotion of positive health behaviors with the aim of improving physical function and emotional well-being

J Pain. 2010 Jun;11(6):505-21. Epub 2010 Apr 24 J Pain. 2010 Jun;11(6):505-21. Epub 2010 Apr 24. Comparative efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. Häuser W, Petzke F, Sommer C. Department of Internal Medicine I, Klinikum Saarbrücken, D-66119 Saarbrücken, Germany. whaeuser@klinikum-saarbruecken.de Abstract Duloxetine (DLX), milnacipran (MLN), and pregabalin (PGB) are the only drugs licensed by the US Food and Drug Administration (FDA) for fibromyalgia syndrome (FMS). Evidence on the comparative benefits and harms is still accruing. The authors searched MEDLINE, SCOPUS, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and sought unpublished data from the databases of FDA, US National Institutes for Health, and Industry through May 2009 for randomized controlled trials. Outcomes of interest were symptom reduction (pain, fatigue, sleep disturbance, depressed mood, reduced health-related quality of life), and adverse events. 17 studies with 7,739 patients met the inclusion criteria. The 3 drugs were superior to placebo except DLX for fatigue, MLN for sleep disturbance, and PGB for depressed mood. Adjusted indirect comparisons indicated no significant differences for 30% pain relief and dropout rates due to adverse events between the 3 drugs. Significant differences in average symptom reduction were found: DLX and PGB were superior to MLN in reduction of pain and sleep disturbances. DLX was superior to MLN and PGB in reducing depressed mood. MLN and PGB were superior to DLX in reducing fatigue. The risk of headache and nausea with DLX and MLN was higher compared with PGB. The risk of diarrhea was higher with DLX compared to MLN and PGB. There is evidence for the short-term (up to 6 months) efficacy of DLX, MLN, and PGB. Differences with regard to the occurrence of the key symptoms of FMS and to drug-specific adverse events may be relevant for the choice of medication. PERSPECTIVE: This article presents comparative data on the efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. The results can help clinicians in choosing medication since the 3 drugs have different effects on the key symptoms of fibromyalgia syndrome and differences in side effects, contraindications, and warnings. Copyright (c) 2010 American Pain Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

XX X Duloxetina Milnaciprám Pregabalina Dolor Fatiga Insomnio Depresión Cefaleas Náusea Diarrea

Fibromialgia. Tratamiento Trastornos psiquiátricos Derivar a Psiquiatra ante sospecha de: Depresión mayor con ideación suicida Trastorno bipolar Cuadros psicóticos Dosis habituales para FM resultan insuficientes. Manejo de interacciones farmacológicas. Alprazolam demostró ser útil en manejo de ansiedad en FM. Russell IJ, Fletcher EM, Michalek JE, Broom PC, Hester GG. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: a double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1991;34:552-60

Fibromialgia Tratamientos no farmacológicos Apoyo psicológico Rehabilitación Terapias alternativas Acupuntura: una de las más estudiadas Dificultad en constituir grupos controles para el diseño de trabajos metodológicamente rigurosos NIH Consensus Statement 1997 Nov 3-5;15

Fibromialgia. Evolución Índices de discapacidad variaron entre 9 y 44 % Discapacidad vinculada a dolor, alteraciones del estado de ánimo, capacidad de desarrollar estrategias de afrontamiento, condición de reivindicación y nivel socioeconómicocultural. Pacientes de tercer nivel presentan peor evolución. Granges G, Zilko P, Litllejohn GO. Fibromyalgia syndrom: assessment of the severity of the condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol. 1994;21:523-9

Fibromialgia. Evolución 70% siguen sintomáticos a los 3 años. Felson DT, Goldenberg DL. The natural history of fobromyalgia. Arthr Rheum. 1986;29:1522-6 65% se sienten mejor a los 8 años. Kennedy MJ, Goldenberg DL, Felson DT. A prospective long-term study of Fibromyalgia. Arthr Rheum 1994;37 50% no reúnen criterios ACR a los 2 años de iniciado el tratamiento. Granges G, Zilko P, Litllejohn GO. Fibromyalgia syndrom: assessment of the severity of the condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol. 1994;21:523-9

Muchas gracias

Viñeta clínica No. 1 Mujer de 52 años. Administrativa Histerectomizada hace 1 año por Miomatosis uterina. Consulta por historia de Dolor generalizado de 8 meses de evolución, permanente, variable (pinchazos, quemazón, le molesta el roce de la ropa en la cama), cefaleas, fatiga invalidante, sensación de tumefacción articular, le cuesta conciliar el sueño, se nota irritable y nota olvidos frecuentes en su ámbito laboral y hogar que la preocupan. Entumecimiento matinal de 15 min. Tuvo que dejar de hacer gimnasia por el dolor y la fatiga. Ha tomado analgésicos comunes y AINE sin beneficio.

Viñeta clínica No. 1 Al examen físico: Ansiosa (flujo verbal aumentado, múltiples preguntas sobre su enfermedad, se mueve constantemente durante la entrevista. Demandante. 18 tender points + Resto del examen osteomusculoaricular s/p

Viñeta clínica No. 1 ¿Qué consideraciones clínicas le merece este caso clínico? ¿Qué estudios paraclínicos le pediría? ¿Cúal sería su propuesta terapéutica para esta paciente?

Viñeta clínica No. 2 Mujer de 48 años, Escribana. Portadora de historia de dolor difuso crónico de años de evolución acompañado de cefaleas, insomnio mixto, sueño no reparador, fatiga invalidante, sensación de tumefacción articular matinal de breve duración y depresión. Niega elementos fluxivos articulares y extraarticulares. EVA Dolor 8/10 En tratamiento con Amitriptilina 12.5 mg/d y Clonazepam 6mg. en la noche. Cumple con el tratamiento indicado con beneficio parcial.

Viñeta clínica No. 2 ¿Qué consideraciones clínicas le merece este caso clínico? ¿Qué estudios paraclínicos le pediría? ¿Cúal sería su propuesta terapéutica para esta paciente?