Puertas de entrada para el tratamiento de los trastornos de alimentación en la infancia Miri Keren, M.D. Infant Mental Health Unit, Director Geha Mental Health Center, Tel-Aviv University Sackler Medical School.

Prevalencia de trastornos de alimentación en nuestra Unidad NIÑAS (N=53) NIÑOS (N=77) Orden Prob. dormir(41.51%) Prob. dormir (38.96%) 1° Prob. alimentación. (20.75%) Prob. alimentación. (20.78%) Agresividad(20.78%) 2° Llanto (16.98%) Oposicionismo (15.58%) 3° Desarrolo (13.21%) Agresividad (13.21%) Conflicto marital/parental Desarrollo (12.99%) 4° Oposicionismo (11.32%) Llanto (10.39%) 5° Relación P-H (7.5%) Ansiedad (7.5%) Relación P-H (9%) 6° Not only the age for referral is different per gender but also the frequency reasons for referral

Algunos recordatorios sobre el comer.

“Alimentar” versus “Comer” “Alimentar” refleja la dependencia del cuidador para acceder a la comida. Es un proceso diádico. “Comer” refiere a la acción de deglutir …Nadie puede deglutir por otra persona… Alimentar y comer impactan un en el otro. Las situaciones anormales surgen cuando uno u otro, o ambos, funcionan mal, ya sea por razones fisiológicas o psicológicas.

Pre-requisitos para una alimentación óptima La interacción en la alimentación en la infancia que lleva a la autonomía, a comer en forma saludable en la niñez, se caracteriza por: - Reciprocidad diádica, y afecto positivo. - Contingencia del cuidador - Sin conflicto diádico, - Sin lucha por el control - Sin negociación

Pre-requisitos para comer en forma normal ANATOMíA normal del tracto gastro esofágico. SALUD física. Impulso fisiológico : HAMBRE Impulso psicológico: LIBIDO. El impulso libidinal de los infantes de crecer es influenciado en forma significativa por la calidad de la relación padre/madre-infante.

La importancia psicológica de la interacción en la alimentación. Para el infante: Construcción del Self corporal interno y externo. Construcción de una confianza básica. Facilita la iniciación y dominio. Facilita la transición de la infancia (total dependencia) a la niñez temprana (relativa autonomía). Para el padre/madre: Auto estima parental y competencia

Problemas de alimentación comunes “Comer demasiado poco” Negarse a comer sólidos, rehusarse al destete Preferencias restringidas de alimentos. Demora en comer solo Conductas objetables a la hora de comer Hábitos alimentarios bizarros Ref.: J. Ped. 1990; 12:115-120 ; Child Adolesc Psychiat Cli N Am 11 (2002) 163-183.

Problemas de alimentación severos Definición: negarse a comer, con o sin vómito, y asociado a bajo aumento de peso. Prevalencia: 1% a 2% de los infantes de menos de 1 año. Importancia a largo plazo: 70% de estos infantes continúan teniendo problemas de alimentación 4 y 6 años más tarde, asociados con problemas conductuales y cognitivos! Ref.: Acta Paediatr. 1992; 81:575-579; 1994; 83: 54-58

Clasificación diagnóstica de trastornos de alimentación en la infancia (Chatoor,2002) Trastorno de alimentación del estado de regulación (se inicia en el período de recién nacido). Trastorno de alimentación de reciprocidad (se inicia entre los 2 y los 6 meses de edad). Anorexia Infantil (se inicia durante la transición a la cuchara y el comer solo). Aversiones sensoriales a los alimentos (inicia durante la introducción del bebé a la comida en la mesa). Trastorno de alimentación asociado con condiciones médicas concurrentes (inician en cualquier momento) Trastorno de alimentación Post-traumático (inicia en cualquier momento)

Trastorno de alimentación del estado de Regulación: Criterios El infante tiene dificultad para alcanzar y mantener el estado de calma y alerta necesario para la alimentación; está demasiado dormido o demasiado agitado, o angustiado para comer. Las dificultades de alimentación del infante comienzan el periodo de recién nacido. Los infantes no alcanzan el peso adecuado o pierden peso.

Trastorno de alimentación del estado de Regulación: Tratamiento No hay estudios empíricos. Se toman las características individuales del infante y de los padres y se individualiza el tratamiento: - Modulación de la cantidad de estimulación. - Ayuda a los padres con la frustración, la ansiedad, la depresión y el enojo. - Puede ser necesaria una sonda nasogástrica como último recurso, pero como complemento a la alimentación oral.

Trastorno de alimentación de reciprocidad (negligencia): Criterios La madre no parece conciente de los problemas de alimentación del infante, es difícil involucrarla. Pasa poco tiempo con su bebé. El infante muestra poca respuesta social (contacto visual, sonrisa, balbuceo) durante la alimentación con la madre/padre y durante el examen pediátrico. Los infantes presentan importante deficit en su crecimiento, con hipotonía general (secundaria por falta de abrazo y sostén por parte de los padres).

Trastorno de alimentación por reciprocidad (negligencia): Tratamiento Dependiendo de la severidad de la negligencia, se debe decidir por tratamiento ambulatorio o internación, y la participación de bienestar infantil (INAU). Tratamiento con internación: - Asignación de una enfermera de atención primaria. - Terapia física y de orientación. - Participación gradual de los padres. Si esto falla, encontrar reemplazos. .

Anorexia infantil: Criterios Negativa a comer cantidades adecuadas de alimento por al menos 1 mes. Sin enfermedades médicas. Sin trauma. Inicio entre los 6 meses y 3 años de edad. El niño no comunica que tiene hambre, no muestra interés en la comida, pero tiene gran interés en la interacción y la exploración a través del contacto de los cuidadores. Importante retraso en el crecimiento.

Anorexia infantil: Tratamiento Repetidos hallazgos sugieren un modelo transaccional para la anorexia infantil. El tratamiento debe hacer frente a tres componentes: 1. El temperamento difícil del infante. 2. La vulnerabilidad de los padres debido a experiencias de relacionamiento inseguras y/o dificultades para regular su propia alimentación. 3. El conflicto en la relación padre/madre-hijo.

Anorexia infantil: Tratamiento Dos etapas principales: 1. Trabajo psico-educativo de base - su hijo está más interesado en interactuar con ellos que en comer. - su hijo necesita sentir hambre. - su hijo necesita autonomía. - su propio estilo de crianza está influenciado por sus experiencias pasadas con sus padres.

Anorexia infantil: Tratamiento 2. Orientación conductual, basada en el principio que los padres son quienes controlan CUANDO, DONDE, QUE, y el infante controla CUANTO comer. - Horario de alimentación regular, cada 4 horas. - No picar o tomar mamadera o pecho en el medio - “Interrupción” cuando hay conductas inapropiadas.

Aversiones sensoriales a algunos alimentos Criterios Negación a comer alimentos específicos con sabores, texturas, olores o apariencia específica. El comienzo del rechazo al alimento se da cuando se introduce un tipo de alimento diferente. El niño come mejor cuando se le ofrecen comidas preferidas. El niño debe tener deficits nutricionales específicos o retraso oral motor o ambos, como diagnóstico.

Aversiones sensoriales a algunos alimentos: Tratamiento Persuación, promesa de privilegios, retener comidas favoritas,… nada de esto ayuda! La formación por los padres, hermanos y compañeros y para probar nuevos alimentos es mucho más útil. El exceso de elogios o desaprobación de los padres parece tener efectos negativos sobre la disposición del niño para probar nuevamente el alimento. Suplemento con multivitaminas.

Trastornos de alimentación asociados con condiciones médicas: Criterios El niño inicia la alimentación con facilidad pero en el curso de la misma muestra malestar y se niega a continuar alimentándose. Condición médica concurrente se cree que causa el malestar (ej. Reflujo gastroesofágico). El manejo médico de la situación mejora pero no alivia totalmente los problemas de alimentación. No aumenta de peso.

Trastornos de alimentación asociados con condiciones médicas : Tratamiento Estrecha colaboración entre pediatra y psiquiatra infantil o psicólogo médico. Observación directa de la interacción madre/padre-hijo durante la alimentación. Cuando la sonda nasogástrica o la gastrostomía son inevitables, mantener la alimentación via oral.

Trastorno de alimentáción post-traumático: Criterios El rechazo a la alimentación sigue a un hecho traumático que involucra la orofaringe o tracto gastrointestinal. Se niega a tomar mamadera pero acepta la cuchara, o lo opuesto, o ambos. Estrés anticipatorio cuando se lo ubica para en la posición de alimentarlo, o ve la mamadera o la comida. Amenaza significativa para el estado nutricional del niño.