Tratamiento nutricional del paciente obeso: Encare moderno Lic. en Nutrición Daniel Prendez

Hábitos alimentario inadecuados Factores psicosocioculturales Encare multidiciplinario: concepto moderno del tratamiento para la obesidad EQUIPO MULTIDICIPLINARIO Médico Nutricionista Psicólogo Entrenador físico COMORBILIDADES Dislipemia HTA Disfunción endotelial Diabetes Insulinorresistencia Aterosclerosis Obesidad Hábitos alimentario inadecuados Sedentarismo Factores genéticos Estrés Factores psicosocioculturales

Cuestionario de hábitos alimentarios Estudio que relacionaba calidad de grasas alimentarias con riesgo de aparición de diabetes en individuos con una cierta mutación genética.

Algunas recomendaciones y comentarios generales * 15 – 30 % de reducción calórica de la dieta habitual (ó 500 – 1000 kcal/día) son suficiente para una reducción de peso apropiada * Un descenso de peso entre 500 g y 1000 g por semana puede ser considerado adecuado. * Dietas de 1200 Kcal o más son consideradas hipocalóricas balanceadas * Dietas de menos de 1200 Kcal son consideradas dietas incompletas nutricionalmente * Reducir calorías totales * Reducir porciones * Eliminar las ingestas entre horas * No saltear el desayuno y evitar las ingestas nocturnas * Reducir los episodios de pérdida de control (binge eating) * Dietas hipograsas, hipohidrocarbonadas e hiperproteicas no muestran mejor resultado que las dietas hipocalóricas clásicas excepto las que incluyen alimentos de bajo índice glicémico. * Las dietas muy bajas en calorías (VLCD – 800 Kcal o menos) solo deberían utilizarse en casos específicos, por cortos períodos y supervisadas de cerca por el equipo profesional.

Recomendaciones de nutrientes para dieta hipocalórica 2000

Recomendaciones nutricionales para manejo de obesidad * Reducción calórica diaria entre 500 y 1000 Kcal ó 1000 a 1200 Kcal para mujeres y 1200 a 1600 Kcal para hombres, evitando reducciones mayores a 800 Kcal diarias. * Reducción de peso entre 0,5 a 1 K semanal * Una reducción de peso del 10 % del peso corporal disminuye los riesgos de comorbilidades 2000

Sobrepeso y obesidad: algoritmo de manejo nutricional * Descenso de ingesta calórica entre 500 y 1000 Kcal para un desdenso entre 0,5 a 1 k de peso semanal * Aporte calórico diario no menor a 1000 kcal para mujeres y 1200 kcal para hombres 50 % del VCT de HC complejos, de bajo índice glicémico y con alto contenido en fibra Hasta 20 % del VCT de Pr. 30 % del VCT de Gr. a expensas mayoritariamente de Ag. Monoinsaturados y Poliinsaturados * Descenso de peso entre 0,5 a 1 k semanal producto de una reducción calórica entre 500 a 1000 kcal. * Resulta adecuado un 10 % de pérdida de peso en 6 meses. * El tratamiento de peso requiere de una terapia múltiple: tratamiento dietético, ejercicio físico, terapia conductual y en algunos casos farmacoterapia y cirugía.

PARA DIETAS HIPOCALORICAS: Proteínas: hasta 1,2 a 1,5 g Pr/K de peso aceptable (no menos de 75 g de Pr. de alto valor biológico) ó aprox. 20 % de VCT Grasas: hasta 30 % del VCT, 5 A 8 % del VCT de omega 6, 1 a 2 % del VCT de omega 3, 10 a 12 % el VCT de Monoiinsaturados, menos del 7 % del VCT de Saturados, Carbohidratos: no menos de 100 . 120 g para evitar la cetoacidosis ó 45 a 55 % del VCT, de bajo Índice glicémico y con alto contenido de fibra Agua: entre 8 a 12 vasos diarios

y al menos 8 vasos de agua por día. Descenso de peso entre 0,5 a 1 k de peso semanal producto de ingesta aprox. 20 - 25 Kcal/kg de peso ó reducción de 500 Kcal diarias. Reducción entre 5 a 10 % del peso corporal es un buen objetivo inicial para reducir los riesgos de Comorbilidades Es recomendable 6 ingestas diarias, alto consumo de vegetales y frutas para aumentar fibra y al menos 8 vasos de agua por día. Una reducción calórica de menos de 1200 Kcal diarias requiere supervisión del equipo de salud y suplementos alimentarios. Podría ser recomendable una reducción entre 100 y 200 Kcal por día (del requerimiento) para lograr una mantención de peso

Carbohidratos: 45 – 65 % del VCT REDUCCIÓN CALÓRICA Reducción calórica de 500 a 1000 Kcal diarias ó 1000 – 1200 Kcal/ día (mujer) y 1200 – 1600 Kcal/día (hombre) DESCENSO DE PESO Entre 0,5 – 1 k semanal MACRONUTRIENTES Carbohidratos: 45 – 65 % del VCT Proteínas: 10 – 25 % del VCT Grasas: 20 – 35 % del VCT 2002

Research Methods and Procedures: A cross-sectional study in which 2959 subjects in the NWCR completed demographic and weight history questionnaires as well as questions about their current breakfast consumption. All subjects had maintained a weight loss of at least 13.6 kg (30 lb) for at least 1 year; on average these subjects had lost 32 kg and kept it off for 6 years. Results: A large proportion of NWCR subjects (2313 or 78%) reported regularly eating breakfast every day of the week. Only 114 subjects (4%) reported never eating breakfast. There was no difference in reported energy intake between breakfast eaters and non-eaters, but breakfast eaters reported slightly more physical activity than non-breakfast eaters (p = 0.05).

Algunas consecuencias del ayuno AYUNO NOCTURNO FALTA DE APORTE DE NUTRIENTES Y AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS: (Glucosa en sangre, hígado y músculos) PROLONGACIÓN DEL AYUNO (Falta de desayuno) ↑ CORTISOL (Conversión de proteínas en glucosa) MECANISMOS DE EMERGENCIA PERDIDA DE MASA MUSCULAR AHORRO ENERGÉTICO Mayor efectividad para almacenar grasa una vez restablecida la alimentación AHORRO DE TEJIDO GRASO DE RESERVA

* Controlan el apetito: - Mantiene constantes niveles Importancia de las proteínas en el desayuno * Controlan el apetito: - Mantiene constantes niveles de glucosa en sangre por tiempo prolongado - Disminuye concentración de grelina en estómago * Aumentan termogénesis * Estimulan síntesis de músculo (leucina, valina e isoleucina) Leche descremada Yogur descremado Queso magro Jamón magro Queso de untar descremado Clara de huevo Atún al agua COMO YA HEMOS MENCIONADO PROTEINA (TRIPTOFANO) + HC IGUAL A MAS SEROTONINA CEREBRAL SIEMPRE HACEMOS HINCAPIE EN EL CONSUMO DE PROTEINAS BAJA EN GRASAS SATURADAS (MAGRAS)

The Role of Leucine in Weight Loss Diets and Glucose Homeostasis Symposium: Dairy Product Components and Weight Regulation The Role of Leucine in Weight Loss Diets and Glucose Homeostasis Donald K. Layman3 Department of Food Science and Human Nutrition, Division of Nutritional Sciences, University of Illinois Urbana-Champaign, Urbana, IL 61801 FIGURE 5 Average blood glucose values for subjects on weight loss diets measured after a 12-h overnight fast. Subjects in the Protein Group had no change in fasting blood glucose during the 10 wk of hypocaloric feeding, whereas subjects in the Carbohydrate Group exhibit a significant linear decline (R2 = 0.982; f = 0.0086) that is statistically different from that of the Protein Group at 10 wk (P < 0.05). Values represent means ± SEM, n = 12. J. Nutr. 133:261S-267S, January 2003

Importancia de carbohidratos en el desayuno * Evita activación de mecanismos de emergencia (Ahorro y almacenamiento de tejido adiposo) * Aumento de serotonina evitando caídas importantes hacia la tarde * Preserva masa muscular * Fuentes de energía Pan integral Cereales integrales s/ azúcar Galletas de arroz integrales Frutas Granola a base de granos s/ azúcar Germen de trigo SIEMPRE HACEMOS HINCAPIÉ EN CONSUMO DE HC COMPLEJOS

Síntesis de la Importancia del desayuno Control de la adicción alimentaria vía desayuno Extraído del libro “Ni una dieta más” – Dra. Daniela Jakubowicz

Gasto energético del organismo humano Horas tempranas de la tarde Tendencia orgánica a la utilización de nutrientes como energía Tendencia orgánica al almacenamiento de nutrientes como grasa de reserva PUNTOS CLAVE DE LA DIETA CIRCADIANA EL MOMENTO DEL DÍA EN QUE SE COME, CONCEPTO QUE YA CONOCEMOS, Concepto que ya conocemos pero que es fundamental para todos los que tratamos obesidad y para impartir a los paciente El organismo humano gasta mucha energía entre las horas de la mañana hasta las primeras horas de la tarde, luego gradualmente gasta cada vez menos y más aún en la tardecita y entrada la noche ya que el organismo se prepara para el descanso nocturno. Mañana Noche Transcurso del día

Ingesta calórica vs. valor energético DOS FACTORES QUE LLEVAN A DIETA INVERTIDA: HABITOS DE VIDA Y HAMBRE Entendemos que esto es un problema importante en nuestra población. Debido a nuestros hábitos y estilo de vida. Esto sucede debido a nuestro estilo de vida , horarios de trabajo, posibilidades de desayunar y almorzar adecuadamente y sucede en los obesos por hábito ya que se levantan con poca hambre por sus mayores niveles de serotonina en la mañana. Esto es lo que se conoce como dieta invertida, los obesos comienzan en general no desayunando ya que la mañana coincide con una falta de apetito y luego van aumentando su ingesta hacia la cena, seguramente pasando muchas horas sin ingerir alimentos. Obesos más serotonina en la mañana y menos en la tarde Desayuno TRANSCURSO DEL DÍA Cena 19

Efectos favorables de las proteínas para el control del peso PROTEINAS LEUCINA  GRELINA + ISOLEUCINA Y VALINA  TERMOGENESIS CONTIENE GLICOMACROPEPTIDO (GMP) FAVORECE MANTENCIÓN DE MASA MUSCULAR  LIBERACION DE DE COLECISTOQUININA  APETITO  OBESIDAD

Effect of a high-protein breakfast on the postprandial ghrelin response Wendy AM Blom1, Anne Lluch1, Annette Stafleu1, Sophie Vinoy1, Jens J Holst1, Gertjan Schaafsma1 and Henk FJ Hendriks1 DESAYUNO RICO EN PROTEINAS IGUAL A MENOR SECRECION DE GHRELINA Y MENOR APETITO American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 83, No. 2, 211-220, February 2006

NASSO

Evitar alimentos con alto índice glicémico efectiviza la pérdida de peso

Control de la secreción de insulina * Evitar consumo de HC rápidos * Acompañar los alimentos que contengan HC de abundante cantidad de fibra * Consumir los alimentos ricos en HC como cereales y derivados (panificados y granos) en sus versiones integrales * Evitar largos períodos sin consumir alimentos consumo de HC Insulina y Transcurso del día

Carbohidratos simples Adicción a carbohidratos Triptófano Serotonina Insulina Carbohidratos simples (de rápida absorción) Aumenta bienestar Disminuye depresión Disminuye ansiedad Mejora estado de ánimo Azúcar Dulces Harinas refinadas Chocolate Golosinas Dulce de leche Productos de panadería Helados Colantuoni, C., Rada, P., McCarthy, J. , Patten, C., Avena, N., Chadeayne, A y Hoebel, B. (2002, Junio) Evidence That Intermittent, Excessive Sugar Intake Causes Endogenous Opioid Dependence. EN: Obesity Research  Vol. 10 (6). Pp: 478 a 488.   FAO/OMS (1995) Reunión conjunta FAO/OMS sobre los carbohidratos en la Nutrición humana,Roma, OMS

Consumo de grasas saturadas y trans Grasas saturadas y trans: adicción , descontrol del apetito y lipogénesis Consumo de grasas saturadas y trans SNC Sistema Mesolímbico (Estimulación del permiso y el placer: adicción) Hipotálamo (Bloqueo de saciedad) Favorecen Insulinorresistencia y leptinorresistencia Facilitación deposito Tejido adiposo (Aumento de síntesis) (+) SREBPs Sobreconsumo de grasa / acumulación 99.2% Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009 26

Sistema Endocanabinoide: Ácidos grasos saturados , trans y carbohidratos : estimulación de receptores CB1 Ácidos grasos saturados y probablemente grasas trans, así como los HC AIG, estimulan Receptores CB 1 Mesolímbico CB 1 Hipotálamo CB 1 Sistema Endocanabinoide: Estimulación de placer, permiso y lipogénesis AdipocitoCB 1 Di Marzo. European Congress of Obesity, Praga, May 2004 Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009 27

Evidencias de ingesta de grasas saturadas y trans e incidencia sobre el apetito Blundell, fat paradox Regulación descendente del receptor hipotalámico de leptina El grado de saturación incide sobre el apetito Estimulan el sistema endocanabinoide AGTrans. producen descontrol alimentario Blundell et al. Fat as a risk factor for overconsumtion: satiation, satiety, and patterns of eating. J Am Diet Assoc (S 97): S63-S69, 1997 Harte RA; et al. Initiation of hyperinsulinemia and hyperleptinemia is diet dependent in C57BL/6 mice.Horm Metab Res 1999 Oct;31(10):570-5 Lawton CL; Delargy HJ; Brockman J; Smith FC; Blundell JE The degree of saturation of fatty acids influences post-ingestive satiety.Br J Nutr 2000 May;83(5):473-82   European Congress of Obesity, Praga, May 2004 Pisabarro R and cols. High Incidence of Type 2 Diabetes in PPARγ2 Pro12Ala Carriers Exposed to a High Chronic Intake of Trans Fatty Acid and Saturated Fatty Acid.Diabetes Care 2251-2252, 2004 Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009 28

Fuentes de grasas saturadas Fuentes de grasas trans Lácteos sin descremar Carnes grasas Productos de panadería Manteca Crema doble Dulce de leche Fiambres y embutidos Vísceras Paté Panceta Helados Chocolates Masas preparadas para tartas Frituras Shortening Margarina Galletitas dulces Galletitas saladas Snacks Panes envasados Masas secas Masas preparadas para tartas

Ácidos grasos poliinsaturados y peso corporal ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Insulinorresistencia Transcripción de proteína desacoplante 3 SREBP - 1 Activación de PPAR α Leptina Expresión de genes lipogénicos (sintasa de Ag. y esteroil CoA desaturasa – 1) Lipogénesis Oxidación de grasa ectópica Lipogénesis hepática Desactivan genes que síntesis de Ag. Activan genes que oxidación Ag. Termogénesis OBESIDAD

Péptido 1 simil glucagón Ácidos grasos de cadena larga y saciedad Saciedad Acción sobre hipotálamo Mecanismo físico de saciedad gástrica Ag. de cadena larga (>10c) y muy insaturados Proteínas Grasas Señal de dejar de comer Motilidad intestinal Péptido 1 simil glucagón (GLP1) Colecistoquinina (CCK) INTESTINO OBESIDAD

Aceites: fuentes de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados USDA (United States Department of Agriculture)

Manejo de la saciedad Ingesta de alimentos 20 min. Nombrar: diferencias genéticas en el sistema de saciedad, nutrientes que compongan la dieta que alteran la saciedad y tiempo que se demora en comer Primeras señales de saciedad

Ingesta de calcio y peso corporal Dihidroxicolecalciferol

Rápida ganancia de peso Efecto de dietas inadecuadas: muy hipocalóricas e carenciadas Peso OBESIDAD Rápida ganancia de peso a expensas de grasa pero no de músculo Descenso de peso brusco, pérdida de masa muscular LA DIETA CIRCADIANA NO SE BASA EN DIETAS HIPOCALORICAS SINO EN COMO SE DISTRIBUYEN LOS ALIMENTOS EN EL CORRER DEL DIA Años 35

Factores que dificultan el proceso de descenso de peso * Ser mujer * Tener sobrepeso con distribución ginoide * Ser dietante crónico * Tener historial de subidas y bajadas de peso * Tener historial de consumo de anfetaminas * Ser sedentario extremo * Venir realizando una dieta muy restrictiva con la que se ha bajado de peso en forma pronunciada * Ser portador de una genética desfavorable * Padecer hiperinsulinemia * Estar consumiendo medicación como corticoides, algunas medicaciones psiquiátricas, etc. * Estar sometido a un proceso de descenso de peso (con desdenso de peso mantenido) por un cierto período de tiempo

Algunas dietas alternativas * Dietas de bajas calorías (LCD) * Dietas de muy bajas calorías (VLCD) * Dietas altas en proteínas * Dietas bajas en carbohidratos * Dietas bajas en grasa * Dietas disociadas * Dieta tipo circadiana * Dietas proteicas a la que se le incluye carbohidratos gradualmente

Otras dietas Dieta circadiana Dieta disociada * Consumo calórico descendiente hacia la cena * Desayuno: alta concentración de proteínas y carbohidratos * Cena: baja en calorías, carbohidratos simples y grasas Dieta disociada * Se consume un solo alimento (o poca variedad) por comida, el principio es no mezclar carbohidratos con proteínas Dieta inicialmente proteica con posterior inclusión gradual de carbohidratos * Inicia esencialmente proteica y gradualmente se incluyen carbohidratos de lenta absorción * Mantiene un bajo aporte calórico

NASSO

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Aspectos relevantes de un plan de alimentación para descenso de peso Valor calórico de la dieta - Dietas moderadamente hipocalóricas Calidad de nutrientes de la dieta - Que cubran las necesidades diarias de nutrientes - Con abundante fibra (vegetales, frutas, cereales integrales) - Moderadamente aumentadas en proteínas y disminuidas en carbohidratos - Baja en carbohidratos simples y fructosa - Sin grasas trans y muy bajas en grasas saturadas - Con aporte diario de grasas de buena calidad (monoinsaturados y poliinsaturados) Adecuada distribución de nutrientes en el día - Aporte calórico en descenso hacia la tarde y la noche (un importante desayuno y una cena liviana) Una de las cosas con las que más estoy de acuerdo de esta dieta es en la distribución calórica en descenso hacia la cena, creo que es uno de los puntos que produce una quema de grasa mayor.

ALGUNAS REFRECCIONES El descenso de peso es casi una acción antinatural A nuestro entender, la forma más adecuada de perder peso es realizar una dieta completa y saludable, moderadamente hipocalórica y mantenida en el tiempo acompañada de actividad física y terapia conductual Un equipo multidiciplinario se hace imprescindible para tratar la obesidad adecuadamente La individualización del tratamiento es un punto relevante Muchas veces pequeños cambios significan grandes logros

MUCHAS GRACIAS