Propuesta para un nuevo sistema de salud Mario Hernández Álvarez MD, MSc. PhD. Historia Profesor Asociado Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

Plan de presentación El problema estructural de la Ley 100 y sus consecuencias. Los fundamentos de un cambio profundo Bases de un proyecto de ley

El problema estructural de la Ley 100: la opción neoclásica en salud Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades (POS) Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (PAB) Mercado regulado de aseguramiento Estado descentralizado Subsidio a la demanda Recursos de cotización-FOSYGA Recursos de impuestos

Consecuencias: Salud como atención de la enfermedad Salud como mercancía. Derecho a la salud limitado al contenido de los contratos entre agentes de mercado. Derecho a la salud ligado a la propiedad y condicionado por la capacidad de pago de las personas: Tengo derecho si pago. Tengo derecho si demuestro ser pobre. Responsabilidad estatal limitada al subsidio a la demanda, al PIC y a vigilar los contratos entre agentes. Lucha de los pobres por el subsidio.

Consecuencias: Inequidades en salud (MM en RS vs. RC) Adaptación a ultranza de las instituciones a la lógica de la rentabilidad, por encima de los resultados en salud´. Crisis hospitalaria. Precarización del trabajo en salud Deterioro de programas verticales de control de enfermedades Pérdida del referente territorial para la política de salud (el mercado rompe territorios).

Los fundamentos de un cambio profundo Entender la salud como derecho fundamental, esencial, en conexidad con el derecho a la vida y la dignidad humana, no ligado a la propiedad sino a la condición de habitante en territorio nacional, según Jurisprudencia de la Corte Constitucional y los pactos internacionales sobre derechos humanos. Entender la salud, más allá de la atención de enfermedades, como la realización de los proyectos de vida de las personas (autonomía) en las mejores condiciones y relaciones sociales (determinantes sociales y calidad de vida)

Contenido básico del derecho a la salud según el Comité de DESC – Observación Nº 14, basada en Declaración de Alma Ata (2001) Acceso a centros, bienes y servicios de salud sin discriminación, en especial a grupos vulnerables o marginados. Acceso a alimentación nutritiva, adecuada y segura. Acceso a hogar y vivienda con condiciones sanitarias básicas y agua potable. Facilitar medicamentos esenciales, según OMS. Distribución equitativa de instalaciones, bienes y servicios de salud. Planes y programas de salud para toda la población, con participación y vigilancia de progresos realizados por parte de la comunidad.

Una nueva Salud Pública para la garantía del derecho a la salud Salud Pública no es sólo PIC. Salud Pública significa salud del público y responsabilidad pública por la salud. Salud Pública implica rectoría del Estado, en todos sus niveles territoriales. La Salud Pública implica el imperativo ético de responder a las necesidades sociales, diferenciadas por clase social, ciclo vital, etnia, género, para superar inequidades. Salud Pública significa contar con información según metas y resultados en calidad de vida y salud de la población. La Salud Pública implica ordenamiento sectorial según las necesidades de las poblaciones en los territorios. La Salud Pública exige transectorialidad para afectar los determinantes de la salud.

La Atención Primaria Integral en Salud (APIS) como estrategia de reorganización del sector salud APS como “el cuidado integral de la salud para todos y por todos” (Tejada de Riveiro, 2003). Estrategia promovida por la OMS para superar inequidades y exclusiones de los sistemas de salud (OMS, 2009, 2003; Starfield, 2001). No es el primer nivel de atención solamente. Puerta de entrada al sistema de salud con 80% de capacidad resolutiva (seguimiento, vínculo, calidad de la atención). Integralidad de educación, protección, prevención, curación, rehabilitación (servicios individuales y colectivos). Enfoque familiar y comunitario (poblaciones en territorios) permite disminuir barreras de acceso. APS requiere y facilita la participación ciudadana APS facilita la transectorialidad.

Principios de la Atención Primaria Integral en Salud (APIS) Accesibilidad Oportunidad Primer contacto Integralidad Continuidad Vínculo o longitudinalidad Coordinación Participación social

APIS como puente entre salud y otros sectores Territorios sociales Salud en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros sectores APS articulada a participación social en salud APS como vínculo efectivo con otros sectores APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

APS como puerta de entrada a redes de servicios Red de APS Redes de apoyo Redes de servicios Red de servicios espacializados ambulatorios Red de vigilancia en salud (SIIS) Red de apoyo diagnóstico Red de servicios de hospitalización Red de servicios farmacéuticos Red de rehabilitación Red de urgencias

Características generales del proyecto Es un modelo universalista de seguridad social en salud que no ata el acceso a los servicios de salud con la capacidad de pago de las personas sino con la condición de habitante (identificación es suficiente)

Características generales del proyecto Es un sistema mixto que combina: Financiamiento complementario público y privado (impuestos y aseguramiento). Administración pública descentralizada, vigilada, con participación y control social. Prestadores públicos y privados, con prioridad de los públicos. Integra curación con prevención en una perspectiva amplia de la salud pública en territorios (salud de la población y responsabilidad pública) Ejercicio de ciudadanía favorecida por la APIS

Estructura del proyecto de ley: Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud (SISESA) Cap 1, Normas generales: Objeto del proyecto: SISESA reemplaza SGSSS y SRP. Cap 2, Definiciones: Salud Salud Pública Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Seguridad social Garantías en salud y riesgos profesionales SISESA Atención Primaria Integral en Salud (APIS): defiinicón, principios y enfoque familiar y comunitario. Servicios de alto costo. Interculturalidad en salud.

Cap 3, Garantías en salud y riesgos profesionales: Estructura del proyecto de ley: Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud (SISESA) Cap 3, Garantías en salud y riesgos profesionales: Atención Primaria Integral en Salud Servicios de alto costo Riesgos profesionales Programas de control de enfermedades de interés en salud pública Prestaciones económicas (maternidad, incapacidad e invalidez)

Estructura del proyecto Cap 4, Organización del SISESA: Rectoría colegiada (Consejos Nacional y territoriales) Dirección descentralizada (Min salud, Secretarías o Afotesa) Cap 5, Financiamiento: FUSESA, constituido por recursos fiscales del orden nacional y cotización FUSESA con cuatro subcuentas: APIS: atención primaria integral en salud SAC: servicios de alto costo CEISP: control de enfermedaes de interés en salud pública PRES: prestaciones económicas Fondos territoriales, constituidos por transferencias del FUSESA más recursos fiscales del territorio

Fuentes del FUSESA Recursos fiscales Recursos parafiscales SGP (revisión de imp. a la renta) Pres. Nal: 1/12 de cotización Impuestos del 7% a remesas de expresas petroleras Impuesto armas y municiones Regalías con destinbación específica Recursos parafiscales Cotizaciones (12,5 % asalariados) Cotizaciones (4% independientes) Aportes a riesgos profesionales de empresarios (5% nomina) Aporte de CCF SOAT y FONSAT Rendimientos financieros

El Fondo único (FUSESA) integra impuestos y cotizaciones Cotizaciones de trabajadores formales e independientes Impuestos de la Nación y entes territoriales FUSESA Asignación territorial con criterios de equidad y calidad FOTESA Administración territorial AFOTESA

Estructura del proyecto Cap 5, Financiamiento: Fondo Territorial de salud (FOTESA): recibe transferencias del FUSESA y cofinancia con recursos propios de entes territoriales (rentas cedidas, juegos de azar, licores, cerveza, regalías, entre otros ). Criterios para definir territorios en salud: Mayores de cien mil habitantes (según municipios autorizados, aprox. 57) Asociaciones de municipios menores de cien mil habitantes. Asociaciones de municipios según regiones de especial interés en salud pública. Asociaciones de municipios con particularidades étnicas (indígenas, afrodescendientes) y las Entidades Territoriales Indígenas (ETI)

Estructura del proyecto Cap 5, Financiamiento: Criterios para asignación de recursos del FUSESA, con base en equidad y rentabilidad social: Número de habitantes, más: Mayor población por debajo de línea de pobreza Mayor incidencia de enf. de interés en salud pública Inequidades en salud según resultados en salud y acceso a servicios Mayor mortalidad materna e infantil Menor cobertura de saneamiento básico y agua potable Estímulo para sostenimiento de metas (rentabilidad social)

Estructura del proyecto Cap 6, Administración de los recursos: Central Única de Recaudo (para cotizaciones) AFOTESA (Administradora del Fondo Territorial de Salud) Entidad pública, con vigilancia de SINS, participación y control social por rendición de cuentas al Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud. Contratación directa a redes de servicios públicas o privadas en los territorios, según metas de equidad y resultados en salud.

Estructura del proyecto Cap 7, Prestación de servicios (con prioridad de red público): Redes de servicios APIS Especializados ambulatorios Hospitalarios Urgencias Redes de apoyo Diagnóstico Rehabilitación Farmacéuticos Vigilancia en salud

Estructura del proyecto Cap. 8, Sistema Integrado de Información en Salud Cap. 9, Participación, Inspección, vigilancia y control Cap. 10, Ciencia y tecnología en salud Cap. 11, Talento humano en salud Cap 12, Régimen de transición

En conclusión Otro sistema de salud es posible, siempre y cuando pensemos en la gente y no en el negocio. Para esto se requiere que la misma gente defienda la salud como un derecho ligado a la ciudadanía y no a la propiedad