TRATAMIENTOS COMBINADOS DURANTE EL PERÍODO CRÍTICO DE LA PSICOSIS Abordajes psicoterapéuticos de los trastornos psiquiátricos Ignacio García Cabeza Córdoba, 2009

Introducción Modelos reduccionistas vs Modelos integradores-biopsicosocial Complejidad biológica y psicológica Imposibilidad de separar disfunciones biológicas de aspectos dinámicos y psicosociales

Psicoterapia y medicación Limitaciones del abordaje farmacológico: 10-60% de los pacientes experimentan síntomas psicóticos resistentes a la medicación La adherencia al tratamiento antipsicótico es baja: altas tasas de recaídas y rehospitalizaciones Escasa mejoría en el funcionamiento psicosocial

Psicoterapia y medicación Limitaciones del abordaje farmacológico: Problemas asociados: depresión, desmoralización, estigmatización, aislamiento social, interrupción de la formación académica y objetivos vocacionales. Pasividad y fatalismo Comorbilidad: abuso de sustancias Estrés familiar Tendencia a regresar a un mundo psicótico compensatorio

Medicación sin psicoterapia Estigma, pasividad y fatalismo Obstáculo para establecer una relación terapéutica Falta de autoconocimiento Ausencia de habilidades para afrontar el trastorno mental y la vida Más tendencia a regresar al mundo psicótico

Modelo integrador neurodinámino de vulnerabilidad 1= riesgo bajo o ausente; 2= riesgo bajo; 3=riesgo alto Psicosis. Una perspectiva integradora (Cullberg, 2007)

Factores desencadenantes, de vulnerabilidad y de protección Psicosis. Una perspectiva integradora (Cullberg, 2007)

Concepción interaccionista de la vulnerabilidad individual MATRIZ CULTURAL ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS DETERMINANTES BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS SOCIALES VULNERABILIDAD INDIVIDUAL TRASTORNO PSICOPATOLÓGICO CURSO POSTERIOR Y RESULTADO DIMENSIÓN TEMPORAL Perris, 1998

Intervención precoz Período prodrómico Duración de la psicosis no tratada Intervenciones en el período crítico

Investigación Estudios randomizados OPUS trial (Denmark) Lambeth Early Onset (LEO) trial (UK) Estudios controlados Parachute Project (Sweden) Revisiones y metaanálisis Cochrane Systematic Review (Marshall y Rathbone, 2007) Meta-analysis de Menezes et al (2006)

Modelos de intervención Cognitivo-conductuales (SoCRATES-UK; COPE-Australia) Psicodinámicos/integradores (National Schizophrenia Project Finlandés y Danés) Familiares (Linszen-Netherlands) Terapias grupales

Aspectos comunes Apoyo Apertura / integración Afrontamiento Autoestima / estigma Cumplimiento Conocimiento / autoconocimiento Adaptación psicológica Adaptación social Prevención de recaídas

Resultados Mejores resultados Reducen la necesidad de medicación Disminuyen recaídas Mejoran adherencia Mejoran aspectos psicológicos según intervención

Tratamiento Combinado durante el Período Crítico de la Psicosis Accesibilidad, inmediatez y continuidad Intervención en crisis Intervención/actitud psicoterapéutica Atención a la cronicidad Intervención Individual (1-3) Intervención Grupal (3) Intervención Familiar (1,3) Intervención Psicosocial (1,4) Evaluación Reevaluación Farmacoterapia Apoyo Interv. específicas Intervención Psicoterapéutica Básica Grupo Multifamiliar Psicoterapia Familiar Continuidad de cuidados Rehabilitación Psicosocial

Importancia de la psicoterapia de grupo Relevancia Eficacia (Kanas, 1996) Eficiencia Uso eficiente de los recursos Viable, flexible y adaptable a todos los dispositivos sanitarios Propiedades únicas (desarrollo psicológico y relaciones interpersonales) Contexto Mirroring Factores terapéuticos

Modelo integrador Crisis Apoyo Coping Interpersonal “Aquí y ahora” Estabilización Psicodinámico Interpersonal “Allí y entonces”

Importancia de la psicoterapia de grupo en jóvenes Pérdida del rol social, status y confianza en las relaciones interpersonales. Reduce el aislamiento y favorece la confianza y apoyo entre iguales (Miller & Mason, 1998) Permite hablar, resolver problemas, incorporarse a actividades acordes con la edad. Valor de las relaciones empáticas en jóvenes (Woodside et al, 2006)

Importancia de la psicoterapia de grupo en jóvenes Permite clarificar dificultades emocionales, dar significado a experiencias subjetivas compartidas y establecer relaciones empáticas entre iguales (McDonald et al, 2005) Crea un sentido de pertenencia y estimula al paciente a plantearse y alcanzar nuevos desafíos (Woodhead, 2008) El grupo previene el deterioro y la aparición de discapacidad en el período crítico de la enfermedad (Albinston et al, 1998)

Importancia de la psicoterapia de grupo en jóvenes El paciente puede desinguralizarse desde la primera crisis Puede salir antes del aislamiento defensivo y del mundo psicótico Puede pronto validar de forma consensuada la realidad El paciente puede así aceptar más precozmente sus trastornos psicopatológicos y sus dificultades personales y biográficas Establece más rápidamente relaciones terapéuticas El paciente tiene además un grupo de referencia

GAF U=61,5 p=0.032 U=24,5 p=0.000

Anclaje y objetivos vitales 2=16,975; gl=3 ;p=0,002

Factores facilitantes Facilita a los pacientes un contexto realista y específico de referencia Facilita las relaciones del paciente con el equipo terapéutico Facilita un mejor conocimiento y autoconocimiento Facilita y acelera el proceso terapéutico Gzlez de Chávez y Gª-Ordás, 1992

Combinado la terapia grupal con intervenciones…. Individuales Familiares Psicofarmacológicas

Intervenciones individuales Selección y preparación (semanales) Fases iniciales Reforzar alianza terapéutica Clarificación, apoyo, empatía Definir objetivos y plan terapéutico (clarificar, reafirmar, educar) Proceso terapéutico, sesiones individuales asimétricas (situaciones de crisis, mayor trabajo psicológico) Terminación

Intervenciones familiares Psicoeducación Información: justificación del programa, adaptación en el tiempo a las necesidades, explicación sobre las etapas de recuperación Participación activa durante el proceso El grupo como factor de “reconstrucción familiar” Intervenciones específicas (p.e. inicio de la psicois asociada a conflictos familiares)

Psicoterapia/psicofármacos Alivio rápido de experiencias desagradables: angustia, pánico, miedo, insomnio, alucinaciones Ayuda a concentrarse, focalizar la aención Filtrar estímulos, pensar mejor Evita distorsiones subjetivas en la percepción de la realidad Permite tranquilidad y distancia para afrontar las dificultades y experiencias que vive

Psicoterapia/psicofármacos Ayuda a comunicar y revelar las experiencias psicóticas A desingularizarse y aceptarse Ayuda a contrastar la realidad y salir del egocentrismo perceptivo A socializarse y a tener esperanza, seguridad y confianza

Psicoterapia/psicofármacos Conocer el TM y comprenderse a sí mismo Entender y afrontar las dificultades familiares e interpersonales Conocer las propias vulnerabilidades e intentar corregirlas Desarrollar las capacidades propias y logro de objetivos Mayor control sobre la propia vida y prevención de recaídas

Psicoterapia/psicofármacos Facilita la accesibilidad Distancia de las experiencias psicóticas Permite verbalizarlas y comunicarla PSICOFARMACOLOGÍA Disminución de la ansiedad Tranquilidad

Psicoterapia/psicofármacos Reduce la distracción Mejora las habilidades verbales Mejora funciones cognitivas (memoria, atención, concentración,..) PSICOFARMACOLOGÍA Filtra estímulos Facilita la atención y el funcionamiento cognitivo Funciones psicológicas necesarias en PT

Psicoterapia/psicofármacos Aceptación, mejora expectativas y disminuye el estigma Estabilidad Optimismo y confianza Afrontamiento e insight PSICOFARMACOLOGÍA Reduce síntomas Ayuda a salir del mundo psicótico

Psicoterapia/psicofármacos Pasividad Desmotivación para la reflexión, insight y t. psicoterapéutico Miedo a la comunicación, sealing-over Pérdida de autoestima PSICOFARMACOLOGÍA Disminuye la ansiedad Tranquilidad Alivio de síntomas

Disminuye distracción Distanciamiento de s. psicóticos VERBALIZACIÓN Filtra estímulos ATENCIÓN Y F. COGNITIVO psicofarmacología Reduce síntomas ACEPTACIÓN AFRONTAMIENTO INSIGHT Disminuye distracción HABILIDADES VERBALES Y DE MEMORIA

Psicoterapia Adherencia Alianza terapéutica Insight y Aceptación Conocimiento de dificultades y vulnerabilidades Afrontamiento y control de s. psicóticos

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadas Remitir al paciente a otro tratamiento, sin contar primero con el otro terapéuta Remitir al paciente a otro tratamiento con objetivos encubiertos: Pedir segunda opinión Eludir responsabilidades Transferir al paciente

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadas Delegar responsabilidades que requieren criterio o formación específica en profesionales que no la tienen Crear falsas expectativas o esperanzas sobre los efectos de otros tratamientos Sobrevalorar o infravalorar uno de los tratamientos o, a uno de los terapéutas

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadas Opinar sobre los efectos adversos de los otros tratamientos Remitir al otro terapeuta las cuestiones mal dirigidas del paciente o sus familiares, sin averiguar y entender antes por qué nos las plantean a nosotros

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadas Aceptar una confidencialidad no compartida Comunicarse con el otro terapeuta a través del enfermo o a través de sus familiares

Lo que SÍ se debe hacer en las terapias combinadas Evitar escisiones entre los tratamientos bueno / malo, efectivo / nocivo útil / inútil, básico / accesorio sofisticado / elemental

Lo que SÍ se debe hacer en las terapias combinadas Evitar relaciones terapéuticas muy distintas Evitar que el paciente o la familia manipulen la relación entre uno y otro terapéuta y el conjunto del tratamiento

Discusión IMPLICAN DIFERENTES: PROFESIONES FORMACIONES CONOCIMIENTOS PARADIGMAS HABILIDADES TÉCNICAS PRÁCTICAS

Discusión Dudas ¿qué modalidades? ¿cómo se organizan y combinan? ¿integrados, combinados, adaptados, diferenciados?¿independientes, paralelos, concurrentes? ¿se complementan, son sinérgicas, multiplican sus efectos, pueden obstaculizarse? ¿debe existir un tratamiento principal y otros secundarios? ¿equilibrados, secuenciados o subordinados?

Discusión Dudas Roles, formación, actitudes. Visión de trastorno mental y del tratamiento combinado Una-dos-varias relaciones terapéuticas. Tipos de relaciones Responsabilidad /delegación/ coordinación /competitividad Riesgos / efectos adversos Urgencias