Unidad de Oncología Ginecológica Hospital Luis Tisné Brousse Dr. Sergio Sidgman Dra. Carla Berríos Unidad de Oncología Ginecológica Hospital Luis Tisné Brousse Received 18 June 2009; received in revised form 13 August 2009; accepted 19 August 2009. * Corresponding author. Department of Radiation Oncology, Magee-Womens Hospital of UPMC, 300 Halket Street, Pittsburgh, PA 15213. Tel.: þ1-412-641-4600; fax: þ1-412-641-1971. E-mail address: beriwals@upmc.edu (S. Beriwal). 1538-4721/$ - see front matter 2010 American Brachytherapy Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1016/j.brachy.2009.08.013

Introducción Cáncer de endometrio es la neoplasia más común del tracto genital femenino (44.000 diagnósticos en 2008). Tratamiento de elección: HTT + SOB + lavado abdomino-pélvico + linfadenectomía selectiva pélvica y para-aórtica. Terapia adyuvante: EBRT y/o BQT usadas en pacientes de riesgo para disminuir la falla locorregional. Frecuentemente en pacientes en edad avanzada (65 años al dg) y 3-9% tienen comorbilidades que contraindican resolución quirúrgica. En aumento por expectativa de vida. BQT o EBRT + BQT son alternativas.

Materiales y Método Revisión retrospectiva Enero 1997-Noviembre 2008 26 pacientes médicamente inoperables >75 años, con cáncer de endometrio demostrado histlógicamente, tratadas con RT. Media 83 años (75 a 92) BQT HDR sola o con EBRT

Materiales y Método Media de IMC = 29 (18,8-53,7) Evaluación con anamnesis, ex. Físico (pélvico bajo anestesia) Estadificadas con examen físico e imágenes (TAC y RNM)

Materiales y Método Enfermedad superficial o G1-G2: BQT HDR sola. Resto (73%): BQT + EBRT EBRT: Mediana 45 Gy en 25 a 28 fracciones, abarcando todo el útero, cuello, vagina superior y ganglios pélvicos L5-S1. BQT 1-2 semanas después de EBRT. BQT: Dependiendo de la condición de cada paciente, anatomía y extensión de la enfermedad (Individualizado): Carga a distancia y Rotte Y (42%) Ancho del útero >4cms Aplicador en anillo (16%) Sospecha de compromiso cervical Tándem y cilindro (42%) Ancho del útero <4cms Imágenes post-implante

Materiales y Método

Materiales y Método BQT Se planifica de tal manera de optimizar cobertura a órganos blanco (útero, cuello y vagina superior), manteniendo el mínimo en órganos de riesgo (recto, vejiga y sigmoides), a 2cms2, <80% dosis. Cuando está asociada a EBRT, BQT mediana 20 Gy en 5 fracciones al Punto W. BQT mediana 35 Gy en 5 fracciones. Seguimiento: clínico + citología cervical c/3-4m primeros 2 años, y después c/6m. Sangrado recurrente o citología positiva se consideraron recidiva local, y fueron a biopsia. Se utilizó la escala de toxicidad del grupo de RT oncológica para clasificar morbilidades relacionadas. Análisis estadístico con SPSS, versión 15.0

Resultados Mediana de seguimiento de 12 meses (1 a 60) 10 muertes durante el periodo de seguimiento (38%) 1 IAM fatal 1m post tto. 2 Fallecidos por MTT 2 Recurrencia local documentado 5 pacientes fallecen de causa desconocida Sobrevida a 1 año 89% y a 2 años 28% Específica por enfermedad 93 y 73% respectivamente. G1 100%, G2 67%, G3 83%

Resultados

Resultados Falla local: 2 pacientes a 17 y 18 meses post tto. Tasa de control local: 100% a 1 año, 92% a 2 años. Sin falla regional Los pacientes toleraron la RT sin interrupción. Toxicidades agudas G1 y G2, principalmente diarrea. 1 IAM 3 días post tto en paciente con enf. Coronaria conocida, recuperada y dada de alta. Pero sufre otro IAM y fallece 50 días post tto. 2 pacientes (8%) con toxicidad tardía por radiación. 1 sangrado rectal intermitente. (G°2) 1 proctitis que requirió hospitalización y Tx (G°3)

Discusión Con el aumento de la población en edad avanzada y sus comorbilidades, las pacientes que no son candidatas a cirugía es probable que aumenten. Para estas pacientes la opción curativa es la Radioterapia. No hay comparaciones randomizadas entre LDR y HDR, pero estudios no randomizados han mostrado resultados similares para neoplasias Ginecológicas. Ventajas HDR: menor tiempo de tratamiento, menos exposición del personal a la radiación, etc. Desventajas: Múltiples procedimientos y anestesia. Universidad de Viena: 2 series de pacientes: Ca endometrio tratadas con HDRB.

Discusión Kucera y cols. 228 pacientes en Estadio 1 tratadas exclusivamente con HDRB. Rango y mediana de edad no reportados Sobrevida en >75 años: a 5 años 36,8% y a 10 años 13,3% Sobrevida específica por enfermedad: 5 años 82,9% y a 10 años 72,5%, valores similares a <75 años (86,9% y 79,2%). Diferentes esquemas, sin diferencias significativas. Toxicidad >G3 a 5 años es 5%.

Discusión Universidad McGill 38 pacientes inoperables Edad media de 74,1 años (50 a 97) Tratadas con HDR De las 22 fallecidas durante seguimiento, solo el 32% lo hicieron por el cáncer. Tratamiento bien tolerado, sin complicaciones agudas y solo 4 toxicidades tardías >G°2 Sobrevida por enfermedad a 15 años fue 78% en general (90% Estadio I) Estadio I con HDRB en dosis >30 Gy: DSS 100% a 10 años.

Discusión Universidad de Wisconsin 36 pacientes en Estadio I HDRB sola 46 Gy en 5 aplicaciones semanales Mediana 65 años (37 a 90) Supervivencia libre de enfermedad a 3 años fue 85% Complicaciones tardías 21%, más alta que el resto de estudios. Se requiere uniformar en la dosis de radiación prescrita.

Discusión 49 Pacientes con Cáncer de endometrio médicamente inoperables Tratadas con BQT Rotte Y Edad media de 65 años (31 a 91) La mayoría en Etapa I HDRB sola 35 Gy en 5 aplicaciones HDRB + EBRT 20 Gy en 5 aplicaciones Bien tolerado, 10% de toxicidad aguda G°1-2 y 8% morbilidad tardía 20 fallecidas en seguimiento, solo 25% atribuibles al cáncer Sobrevida específica 93% a 3 años y 87% a 5 años (general 83 y 42%)

Discusión Desafío terapéutico (RT Curativa o Paliativa) Pequeño grupo morirá por cáncer de endometrio Factible y bien tolerada a pesar de edad avanzada Buena adherencia y bajas tasas de morbilidad tardía (8%) Imágenes post colocación para confirmar ubicación Personalizar tratamiento de acuerdo a tamaño uterino Reducir dosis a órganos vecinos