Agitación psicomotriz en urgencias

La agitación psicomotriz Situación frecuente en los servicios de urgencias. Definición: síndrome englobado dentro de los trastornos de la conducta, que se caracteriza por un estado de perturbación del comportamiento: motor, psíquico y relacional que suscita una reacción de intolerancia al entorno.

Otras definiciones Inquietud psicomotriz. Agresividad: modalidad de comportamiento en la que la violencia predomina. Peligrosidad: estado de un sujeto estimado como potencialmente peligroso que puede conducir a un acto peligroso. Paso al acto: termino usado en el psicoanálisis.

La violencia Violencia: actuar sobre alguien aplicando la fuerza o la intimidación. Comportamiento agresivo que puede ser verbal, psíquico o sexual. Un paciente agitado no es necesariamente violente. Un paciente violento no es necesariamente agitado.

Epidemiología 0.8% a 1.2% de las asistencias hospitalarias. Causas psiquiátricas: 62% La esquizofrenia y los episodios maníacos son los mas frecuentes. Sobre todo entre los 20-54 años.

Factores predictores de violencia -los hombres son mas violentos que las mujeres (1 por 9). -el mejor predictor es el antecedente de violencia. -el consumo de tóxicos. -La alteraciones psiquiátricas presentan un riesgo mas elevado que la población general, 4 veces mas violencia en los esquizofrénicos independientemente de la toma de tóxicos. -La falta de seguimiento hay un 60% mas de actos de violencia se producen en las 20 semanas siguientes a la salida.

Etiología Orgánica: -Tóxicos: principal causa entre los 13-19 años, el alcohol es la primera de la causas. -Somáticas: embolia pulmonar, hipoglucemia, globo vesical, meningitis, epilepsia o infarto de miocardio. Psiquiátrica: -Psicótica: T. esquizofreniformes, episodio maníaco, depresión agitada, T. por ideas delirantes persistentes. -No Psicótica: T. explosivo intermitente, T. de personalidad, reacciones al estrés agudo, crisis de angustia, crisis conversiva, demencia y retraso mental. Mixta.

Objetivos Prevención Contención Evaluación Tratamiento

Sentimiento de no ser comprendido Se traduce por: -Múltiples de mandas. -Exigencias inmediatas. -Alza de la voz. -Aumento del número de demandas. Respuestas: -Evitar banalizar la frustración. -Entrevista rápida con 2 personas para amortiguar la frustración y explicar porque no podemos responder enseguida.

Factores dependientes del equipo Se traducen por: -Miedo. -Contra-actitud y retracción profesional. Respuestas: -Retomar la situación en frio. -Sentirse libre de expresar su miedo. -Pensar en los prejuicios.

Rechazo al tratamiento Situación frecuente en las urgencias. Se traduce por: -Rechazo. -Disimulación. Respuestas: -Escuchar lo que dice el paciente sobre el tratamiento. -Explicar el tratamiento. -En ultimo lugar recurrir a la via IM.

Manejo diferente según la categoria de la agitacion Agitación accesible a la relación verbal: la entrevista puede permitir una salida. Agitación no accesible a la relación verbal. Orientación inmediata en función de la tipología. Urgencia absoluta si no accesibilidad: -manejo inmediato por personal qualificado. -decisión terapéutica inmediata: aislamiento o no?, contención o no?

Evaluación de la agitación Escala general de la esquizofrenia: PANSS. Escala BARS (Behavioural Activity Rating Scale). Escala CGI-S (Clinical Global Impression of Severity). Escala de Bech y Rafaelsen (superior a 10: sedación).

Actividad motora 0= Normal, mímica adecuada. 1= Ligeramente aumentada, mímica hiperexpresiva. 2= aumentación moderada, p.ej: expresividad gestual. 3= Excesiva, movimientos exagerados,se levanta varias veces durante la entrevista. 4= constantamente activo, enérgico, no puede estar quieto aunque se lo imponguemos.

Volumen de la voz 0= intensidad normal 1= habla un poco fuerte 2= audible a distancia 3= vocífero 4= grita

Actividad verbal 0= Normal 1= un poco hablador 2= muy hablador 3= difícil de interrumpir

Hostilidad, destructibilidad 0= ningun signo de impaciencia u hostilidad. 1= ligeramente impaciente o irritable, pero Sigue controlandose. 2= muy impaciente o irritable, no soporta la contradiccion. 3= provocante y amenasante. 4= violencia manifiesta.

Después de la evaluación Instantánea la mayoría de veces. Preparar el efectivo. Saber anticiparse. Efecto bata blanca: el numero de personal tiene un efecto tranquilizante. La intervención no debe ejecutarse hasta que el equipo se siente seguro: no podemos actuar de manera adecuada si tenemos miedo.

La entrevista Esencial. Realizada por la misma persona para evitar la multiplicación de estímulos(gestuales o auditivos). Continua a lo largo de todo el manejo. Saber posicionarse, adaptarse. situarse a buena distancia: un brazo de longitud. si el paciente avanza, retrocedemos. situarse a la altura adecuada. Presentarse, explicar, hablar clara y suavemente. evitar el enfrentamiento con la mirada. No tocar al paciente. Evitar las respuestas paradójicas. Evitar entrar en el delirio. No responder a las propuestas hostíles. Evitar los porqués, el no las propuestas autoritarias. No ordenar al enfermo a calmarse. Evitar las amenazas (aislamiento). Evitar que la negociación dura demasiado.

Objetivos En los pacientes psicóticos : disminuir los estímulos. Resto de pacientes: evitar la auto y heteroagresión. Las fuerzas de seguridad tienen la obligación legal de colaborar (delito de denegación de auxilio y omisión de socorro, en caso contrario). Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional sanitario, no discutiremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía.

La contención A veces necesaria. Efecto beneficioso en los pacientes psicóticos: disminución de estímulos y de la angustia. Explicar al paciente la medida. En un habitación de aislamiento. Cama adaptada. Fijadores ventrales dispuesto. Cohesión de la acción física. Paciente desnudo. Verificar ausencia de objetos contundentes. Cabecera de la cama elevada para evitar la inhalación. Asociar una sedación. Tiempo mínimo requerido. Mínimo cinco personas. Cuatro para los miembros. Uno que sujeta la cabeza y la aparta de la mirada a los demás. Vigilancia regular somática y comportamental.

Evaluación somática Examen clínico somático, desde el momento en que sea posible. Exploración física: neurológica completa y psiquiátrica: preguntar si: primer episodio? Circunstancias? Forma de inicio? Consumo de drogas? Antecedentes médicos y/o psiquiátricos? Tratamientos previos? Estudios complementarios: sobre todo ante la sospecha de organicidad una analítica completa: Glucemia digital, hemograma, GAB, bioquímica y perfil hepático. Tóxicos en orina, Rx de tórax y ECG. Y según el caso TAC y punción lumbar.

Tratamiento farmacológico Elegir rápidamente el producto en función de la edad, patologías previas, antecedentes de eficacia previa o contraindicaciones, del tipo de agitación (accesible o no). Siempre preferir la via oral desde que sea posible.

Neurolépticos La Clorpromazina (Largactil:larga acción) 1950. Disminuyen la agresividad, los síntomas positivos y atenúan de manera moderada los negativos. Agonistas dopaminérgicos activos sobre los receptores postsinpaticos D2 Efectos secundarios extrapiramidales. Haloperidol (+síntomas positivos). Tiaprida(tiaprizal)en ancianos. Levomepromazina(sinogan).

Benzodiacepinas Sedantes (menores). Los mas usados son el Tranxilium, el valium y el rivotril. midazolam y diazepam absorbción errática por via IM. Potencian los efectos de los neurolépticos. En ancianos valorar contraindicaciones: insuficiencia respiratoria. Vigilar respuesta paradójica. Antídoto: Flumazenilo.

Neurolépticos atípicos Indicados en pacientes psicóticos. Por su efecto tranquilizante mas que sedante. Menos efectos secundarios de los clásicos. Acción rápida: menos de 30 min. Cada vez mas usados en los ancianos. Riperidona(risperdal). Olanzapina(zyprexa). Quetiapina(seroquel). Amilsulpirida(solian).

Estabilizadores del humor Clozapina (poco usado por efectos adversos hematologicos). Carbamacepina (Tegretol) (10 a 15mg/kg/dia): episodio maniaco. Valproato :(750 a 1500)indicación maníaca. Otras moléculas: Hidroxicina (Atarax) Prometazina.

Agitación psiquiátrica no psicótica LEVE: Acepta via oral: 2,5-5 mg de lorazepam p.o.(R/30min). No acepta via oral: 10 mg de Diazepam p.o. o im (R/30min). LEVE-MODERADA: 50-70gotas de Haloperidol(5-7mg), R/30min. INTENSA: 50-70gotas de HAL + 2.5-5mg DZP + 12.5-25mg de clorpromazina(Largactil).

Agitación psiquiátrica psicótica Acepta via oral: 30gotas de HAL p.o (3 mg), R/30min con un máximo de 100-120 gotas al dia. No acepta via oral: 1-2amp de HAL.im(5-10 mg), R/45-60min. Máx:30mg/dia. Si el diagnostico de psicosis es claro: Olanzapina(Zyprexa) 10mg im. o Risperidona (risperdal) 20mg im. añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam p.o, cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación.

Agitación orgánica Haloperidol 1amp(5mg)im. R/hora, Max:100mg/dia +/-Biperideno 1amp(5mg) im. Clorazepato 1amp(Tranxilium)50mg im. Clorpromazina 1amp(25mg).Im.(vigilar HipoTA). Tiapride(Tiaprizal) 1amp (100mg)im. R/4-6h, en intoxicaciones por alcohol y otros depresores. Intoxicación por estimulantes y la abstinencia a alcohol o a depresores: 1amp im de Diazepam o clorazepato. R/hora si no signos de toxicidad: ataxia, disartria, nistagmus)

Evaluación de la sedación Escala de Ramsey Nivel 1: Ansioso y/o agitado. Nivel 2: Cooperador, orientado y tranquilo. Nivel 3: Responde a la llamada. Nivel 4: Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido. Nivel 5: Respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6: No hay respuesta.

Recordar una agitación es psicótica cuando el paciente presenta síntomas positivos de la enfermedad no cuando los estudios complementarios son negativos. Las causas psiquiátricas son un diagnostico de exclusión. Si contención mecánica mas de 24h: HBPM. Valorar siempre –con el equipo sanitario- las implicaciones médicas, éticas y legales de cada caso. Entender la sujeción mecánica como una medida terapéutica, nunca como medida de “castigo”. Siempre excepcional, pero necesaria.