FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS GRUPO IIB

ANTAGONISTAS NO PEPTIDICOS DE ANGIOTENSINA II Historia : A principios de la década de 1890 ocurrió un avance con la publicación de patentes de una serie de derivados del acido imidazol- 5 – acético que atenuaban las respuestas presoras a la angiotensina II en ratas. Por medio de una serie gradual de modificaciones, se creo el losartán, potente antagonista no peptídico de los receptores AT1, activo por vía oral y selectivo. En 1995, en estados unidos se aprobó el losartán para uso clínico. Desde la fecha, se aprobaron otros seis antagonitas del receptor AT1.

Efectos farmacológicos: Los antagonistas de los receptores de angiotensina II, que se utilizan en seres humanos, se ligan al receptor AT1 con gran afinidad y muestra una selectividad por dicho receptor mayor de veces, que para receptor AT2. Los limites de afinidad del receptor de AT1, por ARA son candesartan =omesartán > irbesartán= eprosartán > telmisartán= valsartán =EXP3174 (metabolito activo de losartán)>losartán La unión ARA al receptor AT1 es competitiva, pero la inhibición de ARA de las respuesta biológicas a la angiotensina II suelen ser insalvables: es decir, es imposible restaurar la respuesta máxima a la angiotensina II en presencia del ARA, se cual sea la concentración de dicha angiotensina que se agrega al preparado experimental.

Los ARA inhiben de manera potente y selectiva casi todos los efectos biológicos de la angiotensina II, incluidos los inducidos por ella: 1.- Contracción del musculo de fibra lisas de vasos 2.- Respuestas presoras rápidas 3.- Respuestas presoras lentas 4.- Sed 5.- Liberación de vasopresina 6.- Secreción de aldosterona 7.- Liberación de catecolaminas suprarrenales 8.- Intensificación de la neurotransmisión noradrenérgica 9.- Intensificación del tono simpático 10.- Cambios en la función renal 11.- Hipertensión e hiperplasia de células. Los ARA disminuyen la presión arterial en animales con hipertensión renovascular o genética y también en animales transgénicos que “sobreexpresan“ el gen de renina.

LOSARTÁN  Ca Antagonistas de los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT1) Antagonizan los efectos de Angiotensina II Relajan el musculo liso y con ello inducen la vasodilatacion Incrementan la excrecion de agua por rinones Aminoran el volumen plasmatico Disminuyen la hipertrofia celular

ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL BIODISPONIBILIDAD T ½ : % 1,5 a 2 h EXCRECIÓN Se excreta en la orina y en las heces a través de la bilis, como fármaco inalterado y metabolitos Sufre un importante efecto de primer paso hepático para producir un metabolito ácido 5-carboxílico, designado como EXP3174. Alrededor del 14% de una dosis oral es convertida a este metabolito, que es un antagonista de larga duración (6 a 8 horas) y no competitivo del receptor AT 1. Es veces más potente que el losartan METABOLISMO El losartán debe ingerirse una o dos veces al día y su dosis total será de 25 a 100 mg/día.

Disminuyen la presión arterial EFECTOS FARMALOGICOS Hipotension Hiperpotasiemia Disminucion de la funcion renal, incluida la que aparece con la estenosis de las arterias renales de los dos lados. Toxicidad fetal RAMs

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ECA) Familia de agentes que interfieren con el SRAA Inhiben en forma competitiva, específica y reversible a la ECA(unión de un grupo químico del compuesto con Zn2+ de la ECA)

 CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL LIGANDO DE UNIÓN AL ZN2+  EFECTOS FARMACOLÓGICOS PARÁMETRO HEMODINÁMICO EFECTO SIGNIFICADO CLÍNICO CARDIOVASCULAR ­Resistencia periférica ­Presión arterial media ­Gasto cardiaco ­Volumen latido ­Precarga/Postcarga ­Presión en la arteria pulmonar ­Presión en la aurícula derecha ­Disfunción diastólica ↓ =↑ ↑ ↓/↓ ↓ Mejoría Descenso de la tensión arterial RENAL ­Flujo renal ­Filtrado glomerular ­Resistencia de la arteria eferente ­Fracción de filtración ↑ =/puede ↑ en IC ↓ Efecto renoprotector SNP ­Biosíntesis de NA ­Recaptación de adrenalina ­Catecolaminas circulantes ↓ Inhibida ↓ Aumenta el descenso tensional y resetea los barorreceptores

ANAPRIL Inhibe la conversión de angiotensina I a angiotensina II ACTIVA Compite con la Angiotensina I en el sitIo de unión en ACE Disminuye los niveles de angiotensina II Reducir la presión arterial ACE

+ Inhibición de angiotensina II provoca retroalimentación positiva de renina Inhibición de angiotensina II provoca vasodilatación Inhibición de angiotensina II disminuye la retención de Na y agua Aumenta los niveles de bradicininas Aumento de bradicininas Aumento de la síntesis de NO Vasodilatación

FARMACOCINÉTICA  Es un prófarmaco, debe ser metabolizado en el hígado para producir ácido dicarboxilico orginal activo el enalapriolato Segundo inhibidor de ACE aprobado BIODISPONIBILIDAD ORALSEMIVIDACONCENTRACIONES MÁXIMAS EN SANGRE ELIMINACIÓN 60%(no se reduce con alimentos)1.3 h, pero debido a su unión a ACE puede durar 11 h Antes de 1h; pero las cifras de enalapriolato en 2-3h Vía renal(como enalaprilo o enalapriolato)

INDICACIONES TERAPEUTICAS Hipertensión arterial en todos sus grados. Insuficiencia cardiaca sintomática CONTRAINDICACIONES Su administración en pacientes con renina muy elevada puede producir una importante respuesta hipotensora con oliguria y azoemia. No debe emplearse en asociación con diuréticos ahorra­dores de potasio por el riesgo de provocar hipercaliemia. Debe emplearse con precaución en pacientes con daño hepático o ­renal. RAMS En general, ENALAPRIL es bien tolerado Efectos secundarios:os, vértigo, cefalea, diarrea, fatiga, náusea, rash, hipotensión. INTERACCIONES El uso con diuréticos ahorradores de potasio como la amilorida, el triamtereno y la espi­ronolactona, pueden aumentar considerablemente el potasio sérico, en particular en pacientes con deterioro de la función renal. ENALAPRIL no deberá administrarse simultáneamente con fármacos AINEs, debido a la posibilidad de provocar daño renal La administración de ENALAPRIL junto con un diurético tiacídico puede evitar una pérdida excesiva de potasio y prevenir así una hipopotasemia

Grupo de fármacos con distinta estructura química que bloquean la entrada de calcio a la célula inhibiendo canales de calcio tipo L CLASIFICACIÓN GRUPOPROTOTIPO2ª GEN3ª GEN Fenilalquilaminas Verapamil Galopamino Amipamilo Falipamilo Tiapamilo DihidropiridinasNifedipina Nicardipina Felodipina Isradipina Nimodipina Nisoldipina Lacidipina Amlodipina BenzodiacepinasDitiazem Clentiazem Fostedil BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Se absorben casi completamente en el TGI. Elevado efecto de primer paso. ABSORCIÓN UPP entre 70% – 98% Distinta afinidad por los tejidos. DISTRIBUCIÓN Vida media breve. Metabolismo hepático en CYP450 METABOLISMO Nifedipina y verapamil  orina Diltiazem  orina y heces EXCRECIÓN FARMACOCINÉTICA

FARMACODINÁMICA Se unen específicamente y bloquean receptores del canal de Calcio L en su subunidad α 1 DIHIDROPIRIDINAS VERAPAMILO y DILTIAZEM S6 de dominios III y IV en la cara externa del receptor S6 de dominio IV (verapamilo), S6 de dominios III y IV (diltiazem) en la cara citoplasmática del receptor RESULTADO Se impide que el calcio ingrese a la célula, con lo que se deprimen todas las funciones cardiovasculares relacionadas con el calcio.

EFECTOSEFECTOS ANTIHIPERTENSIVO S EFECTO SOBRE LA HIPERTROFIA CARDÍACA Y VASCULAR ANTIANGINOSOS ANTIATEROSCLERÓ TICOS ANTIARRÍTMICOS EFECTOS RENALES Disminuyen Ca en musculatura lisa vascular produciendo potente vasodilatación arterioral  Reduce RVP En pacientes con HTA producen regresión de la hipertrofia ventricular y de la fibrosis cardíaca. En vasos: inhiben hipertrofia, hiperplasia. Reducen la demanda miocárdica de oxígeno al reducir la RVP. Suprimen vasoespasmos coronarios. Aumentan flujo sanguíneo coronario. Retardan la progresión de las placas de ateroma coronarias mediante inhibición de la migración de miocitos lisos y de la síntesis de colágeno. No modifican las placas ya formadas. Verapamilo y Diltiazem prolongan el periodo refractario y disminuyen la conducción en el nodo AV. En pacientes con HTA, producen vasodilatación de la arteriola aferente, que aumenta el flujo renal y velocidad de filtrado glomerular. Inhiben reabsorción de Na+ en TCP.

RAMS VerapamilDiltiazemNifedipina Cefalea y cinetosis+++++ Hipotensión arterial++++ Edema periférico++++ Insuficiencia cardíaca+00 Bradicardia++0 Bloqueo AV+++0 Efectos en TGI+++++

DILTIAZEM INHIBIDOR DE CANAL DE CALCIO (Afinidad por estado Inactivo) EN MÚSCULO LISO :VASODILATACIÓN ARTERIAL (con escasa modificación de contractibilidad cardiaca, frecuencia sinusal o conducción AV) EN MÚSCULO CARDIACO: INOTROPISMO NEGATIVO EN CÉLULAS MARCAPASOS: Disminución de Velocidad de CONDUCCIÓN en NSA Y NAV Efecto aumenta notablemente al incrementarse la frecuencia de estimulación (Bloqueo dependiente de frecuencia) PROLONGA EL TIEMPO DE REACTIVACIÓN DEL CANAL Disminuyen la velocidad del marcapaso del nódulo sinusal y lentifican la conducción AV (CRONOTRÓPICOS Y DROMOTRÓPICOS -) *En NAV: prolonga el periodo refractario

VASODILATACIÓN ARTERIAL con escasa modificación venosa EFECTO INOTRÓPICO - (menor que Verapamilo) Disminución de RVP y P.A (REFLEJO: Aumento de FC y GC ) Después la frecuencia cardiaca disminuye por debajo de los niveles iniciales por el efecto cronotrópico negativo directo

DILTIAZEM Absorción por vía oral : % Biodisponibilidad final : menos a 50 % (Efecto primer paso) Unión a proteínas: % ( Escasa eliminación Renal) Vía oral: Efecto (15-30 min) Vía intravenosa: Efecto (2min) Atraviesa barrera hematoencefálica y Placentaria RAMs: Por su acción cardiodepresora: Puede producir bloqueo AV, disfunción sinusal e insuficiencia cardiaca. Por su acción vasodilatadora: enrojecimiento cutáneo, mareos, cefaleas, congestión nasal, edema pretibial. Interacciones: Aumenta concentración de digoxina (bloquea el transportador de fármacos : P-Glucoproteína ). y potencia su acción Antagoniza fármacos metabolizados por CYP3A4 (lo inhibe). *En fumadores disminuye la eficacia.

UNIÓN A LA SUBUNIDAD α 1 DE LOS CONDUCTOS DE CALCIO TIPO L SUBUNIDAD α 1 CON CUATRO DOMINIOS HOMÓLOGOS Y CADA UNO CON SEIS SEGMENTOS TRANSMENBRANA(S1-S6) VERAPAMILO - El verapamilo inhibe la entrada de calcio extracelular, se fija a los canales lentos de calcio deformándolos En el interior de las células, interfiere con la liberación del calcio intracelular que se almacena en el retículo sarcoplásmico. Con la disminución de calcio, no puede activar a la MLCK y por ende a la MLC, interrumpiendo la contracción. Efecto miocárdico: Cronotropicos e inotrópicos negativos y disminuyen la conducción del impulso. Musculo liso vascular: Relajación y vasodilatación de los lechos arteriales. Disminucion de la RVP y por lo tanto disminución de la PA. EFECTO HIPOTENSOR

FARMACOCINÉTICA Vía: Oral e Intravenosa. Biodisp. 20% Unión a proteínas plasmáticas: 90% T ½ : 4 horas Metabolismo: Es en el hígado, por N-desmetilación produciendo un metabolito activo llamado norverapamilo con una potencia menor al verapamilo(20%menos) pero con t 1/2 de 10h. Excreción: Por la orina en forma de metabolitos.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS Efecto cardiovasculares: HIPOTENSOR No producen vasodilatación venosa  no influyen sobre el retorno venoso ni precarga cardiaca. EFECTO ANTIANGINOSO. Posee mayor potencia Inotrópica negativa delante de diltiazem y nifedipina. No desencadena taquicardia refleja debido a su efecto cronotrópico negativo. Efecto extracardiacas: Inhibición de la agregación plaquetaria  Al inhibir el ingreso de calcio en las plaquetas (y degranulación) y por potenciar otros antiagregantes. Posee también un efecto bloqueante sobre los canales de sodio. En altas dosis bloquea también receptores alfa adrenérgicos, muscarínicos, de opiáceos y de serotonina. RAMs:  Rubor  Cefalea  Mareo postural  Edema maleolar  Náuseas  Taquicardia  Arritmias bepridil INTERACCIONES: Inhiben el metabolismo de la digoxina, aumentando su concentranción. Además inhiben un transportador de la digoxina a los tejidos periféricos, con lo cual disminuye su volumen de distribución.

BETA-BLOQUEADORES antagonismo competitivo  DEFINICIÓN. Grupo de fármacos con características diversas, se unen a receptores beta adrenérgicos produciendo un antagonismo competitivo y reversible de la acción beta estimulante.  CARACTERÍSTICAS Fármacos sintéticos con estructura similar al isoproterenol. Anillo aromático y carbono asimétrico en posición beta en la cadena lateral. Grupo amino terminal donde se asientan las sustituciones. Solo los isómeros levógiros son betabloqueantes. Cardioselectividad.

 CLASIFICACIÓN NO SELECTIVOS Beta1 + Beta2 SELECTIVOS Beta1 MIXTOS Beta + Alfa1

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LOS BETA-BLOQUEADORES

ATENOLOL  Antagonista selectivo b1 FARMACOCINÉTICA Biodisponibilidad50-60% Unión a proteínas<10% Semivida de eliminación 5-8h Eliminación renal Fármaco sin metabolizar en orina 100% Se debe ajustar la dosis en individuos cuya depuración de creatinina es menor de 35ml/min Fármaco muy hidrófilo que penetra en grado limitado el SNC

HipertensiónCardiopatía coronariaArritmiasAngina de pechoEnfermedad de graves Usos terapéuticos La dosis inicial para tratar la hipertensión suele ser de 50 mg/día en una sola dosis. Si no hay repuesta en semanas se puede aumentar hasta 100 mg El atenolol es eficaz combinado con un diurético en ancianos que tienen solo hipertensión sistólica. Tiene menos efectos adversos en el SNC que muchos bloqueadores b Tiene escasas reacciones broncoespásticas

NEBIVOLOL Antagonista b1 adrenérgico selectivo de 3° generación Producto lipofílico constituido por una mezcla racémica, siendo el isómero d el que posee actividad bloqueante b y el isómero l el que produce liberación de oxido nítrico FARMACOCINÉTICA Biodisponibilidad oral 12 % en metabolizadores rápidos y del 96 % en metabolizadores lentos para el citocromo CYP2D6 Unión a proteínas98% Semivida de eliminación8-27h Eliminación Hepática con fenómeno de primer paso Fármaco sin metabolizar en orina <1% Atraviesa la barrera hematoencefálica

Con conservación de gasto cardiaco, del flujo sistémico y de l flujo a órganos blancos E incrementar en grado significativo el volumen sistólico Al aminorar la resistencia vascular periférica El nebivolol disminuye la presión arterial Actividad vasodilatadora mediada por NO Propiedades antioxidantes Efectos neutrales o favorables en el mecanismo de carbohidratos lípidos Hipertensión Usos terapéuticos El fármaco no afecta los lípidos séricos y puede incrementar la sensibilidad la insulina

FARMACOCINÉTICA ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN Biodisponibilidad oral: 50 % Union a proteinas plasmaticas: 12% Hepatico, por la CYP2D6 t ½: de 3 a 4 horas En personas en las que CYP2D6 no realiza un metabolismo adecuado el t ½ puede prolongarse de 7 a 8 hrs. Si atraviesa la BHE Son excretados principalmente por vía urinaria, 95% por filtración glomerular METOPROLOL

FARMACODINÁMICA

EFECTOS TERAPEUTICOS Se fijan a los receptores beta adrenérgico, sin activar la adenilciclasa. Enlentecen la frecuencia cardiaca y disminuye la contractibilidad miocárdica. Incrementan el periodo refractario funcional del nodo auriculo ventricular ( antiarritmico) Disminuye el trabajo y consumo de O2 miocárdico (beneficioso en la angina de pecho) REACCIONES ADVERSAS Bradicardia Hipotensión Palpitaciones Cansancio Disnea de esfuerzo Cefaleas Náuseas

Hipertensión arterial Angina de pecho Taquicardia Insuficiencia cardíaca Como prevención secundaria después de infarto de miocardio INDICACCIONES CONTRAINDICACCIONES CONTRAINDICAIONES Hipersensibilidad; Bloqueo auriculoventricular de 2º y 3 er grado Insuficiencia cardiaca descompensada (edema pulmonar, hipoperfusión o hipotensión) Tratamiento inotrópico continuo o intermitente que actúe por antagonismo con receptores ß Bradicardia sinusal Shock cardiogénico.

Farmacocinética Vía oral. Máx. concentraciones plasmáticas (2-4 h). pKa 9.5. Baja liposolubilidad. Biodisponibilidad 80% Los alimentos no afectan la biodisponibilidad. Unión a proteínas del plasma (30%). Semivida de eliminación: 9-12 horas Máximas concentraciones plasmáticas se obtienen a las 2-4 horas. Metabolismo hepático 50%. 50% sin cambios El principio activo es bisoprolol hemifumarato. Excreción 95% renal, 2% fecal. BISOPROLOL

Bloquea selectivamente la estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos del corazón. Efecto cronotrópico negativo reducción de la frecuencia y del gasto cardíacos. Los estudios electrofisiológicos han demostrado que aumenta el tiempo de recuperación del nodo sinusal, aumenta el período refractario efectivo AV y la conducción A-V. BISOPROLOL

 EFECTOS TERAPÉUTICOS Y ADVERSOS Efectos adversos Trastornos gastrointestinales.(diarrea nauseas, etc.) Reacciones cutáneas (prurito, rubefacción) En pacientes de edad avanzada con diabetes es posible que empeore la tolerancia a la glucosa. El bisoprolol puede ocasionar somnolencia, mareos y visión borrosa, síntomas que pueden ser intensificados por el alcohol. Efectos terapéuticos Junto con nitratos disminuyen la frecuencia y la intensidad de la angina de esfuerzo. En hipertensión arterial cardiopatías isquémicas.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES  A [] ≥ 20 bloquea receptores B2 generando broncoespasmo.  No se recomienda su uso en niños.  En caso de feocromocitoma(tumor de médula suprarrenal), el bisoprolol debe administrarse siempre después de bloqueo alfa.  La abrupta discontinuación de cualquier fármaco beta-adrenérgico, incluyendo el bisoprolol puede ocasionar una isquemia del miocardio, infarto del miocardio, arritmias ventriculares o hipertensión severa.

 Antihipertensivo derivado del aminoácido fenilalanina  Agonista de los receptores alfa2 adrenérgicos  La metildopa es un profármaco metabolizado en el cerebro hasta su forma activa  Antihipertensivo de acción en SNC METILDOPA

La metildopa es metabolizada descarboxilasa de los aminoácidos L-aromáticos α - metildopamina convertida después α -metilnoradrenalina Almacenada vesículas secretoras de las neuronas adrenérgicas en sustitución Noradrenalina (NE) En consecuencia cuando la neurona adrenérgica descarga su neurotransmisor liberada α -metilnoradrenalina se en vez noradrenalina actúa en el sistema nervioso central (SNC) agonista a nivel de los receptores adrenérgicos α 2 presinápticos (en el tronco encefálico) disminuye la liberación de NE de señales adrenérgicas vasoconstrictoras al SNP simpático y aminora la emisión  - METILDOPA MECANISMO DE ACCIÓN

VO Semivida breve: 2h Concentración máxima en plasma: 2-3 h Absorción Metabolismo :en el cerebro hasta su forma activa Efecto máximo: 6-8 h Efecto dura hasta 24h Metabolismo Excretada conjugada con sulfato (50-70%) Medicamento original (25%) Otros metabolitos (el resto%) Excreción FARMACOCINÉTICA

EFECTOS FARMACOLÓGICOS CV Resistencia vascular Periférica PA GC FC Ligeramente Riñón  El flujo sanguíneo renal se conserva Secreción de renina Metabolismo  No alteran el metabolismo de lípidos ni de carbohidratos USO TERAPÉUTICO  fármaco preferido para tratar la hipertensión gravídica con base en su eficacia e inocuidad para la madre y el feto

 Cefalea, astenia o debilidad, parestesias.  Disminución de la agudeza mental y psicosis, o depresión leves y reversibles.  Prueba de Coombs positiva, anemia hemolítica, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia. REACCIONES ADVERSAS

Vasodilatador no selectivo potente de administración parenteral tratar Urgencias hipertensivas (insuficiencia cardiaca grave) NITROPRUSIATO DE SODIO Dilata los vasos sanguíneos arteriales y venosos Reduce la resistencia vascular periférica y el retorno venoso resultando Esto ocurre por Activación de la ciclasa de guanilato Emisión de óxido nítrico Estimulación directa de la enzima por Complejo de hierro, grupos cianuro y una molécula de óxido nitroso NITROPRUSIATO Ó

NITROPRUSIATO DE SODIO Una mayor concentración de cGMP intracelular Que relaja al músculo liso vascular Ya que -Estimula la ATPasa dependiente de Ca de la membrana celular y aumenta el flujo de salida de calcio de la célula. -Aumenta la recaptación de calcio en el retículo. -Inhibe la formación de IP3 y la liberación del calcio intravascular almacenado en el R.S -Desfosforila la cadena ligera de la miosina En ausencia de insuficiencia cardiaca Presión sanguínea disminuye por menor resistencia vascular Con insuficiencia cardiaca y bajo gasto cardiaco El gasto cardiaco aumenta por la reducción de la poscarga El gasto cardiaco no cambia o disminuye sólo en proporción menor

ABSORCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN Se degrada con rapidez por su captación en los eritrocitos y liberación de la porción cianuro y después de NO El cianuro es metabolizado por la enzima rodanasa, en presencia de un donador de azufre y produce el tiocianato, menos tóxico, que se distribuye en el líquido extracelular y se elimina con lentitud por el riñón La semivida de eliminación del tiocianato es de tres días en sujetos con función renal normal y puede ser más larga en individuos con insuficiencia renal. Debido a su eficacia y rápido inicio de efecto, se administra por bomba de infusión con vigilancia continua de la presión sanguínea a través de un registro por catéter intraarterial. El nitroprusiato sódico es una molécula inestable que se descompone en un medio fuertemente alcalino o si se expone a la luz. El fármaco se inyecta por vía intravenosa en solución. Su acción comienza en término de 30 min y el efecto hipotensor máximo se produce en término de 2 min y una vez que se interrumpe el goteo del mismo, el efecto desaparece en un lapso de 3 min.

TOXICIDAD El tiocianato se puede acumular durante la administración prolongada del fármaco, en particular en pacientes con insuficiencia renal que no excretan tiocianato a una velocidad normal. La toxicidad del tiocianato se manifiesta por debilidad, desorientación, psicosis, espasmos musculares y convulsiones Rara vez ocurre hipotiroidismo tardío por inhibición de la captación de yodo por el tiocianato en la tiroides Los efectos adversos a corto plazo provienen de vasodilatación excesiva, con hipotensión y sus consecuencias. Con menor frecuencia, los efectos tóxicos pueden ser consecuencia de conversión del nitroprusiato en cianuro y tiocianato Profilaxia o tratamiento del envenenamiento por cianuro Durante la administración del nitroprusiato. Se recomienda administración De tiosulfato de sodio como donador de azufre facilita el metabolismo del cianuro De hidroxocobalamina que se combina con el cianuro para formar cianocobalamina, que no es tóxica ó