Vejiga neurogénica e incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria Fuga involuntaria de orina. Temporal: después del parto o durante una IVU inferiores aguda. Crónica: multicausal, persistente y progresiva. Por tensión Por tenesmo vesical Combinada Neuropática Por sobreflujo

Incontinencia urinaria por tensión Fuga involuntaria por esfuerzo (presión abdominal aumentada) En hombres: cirugía o traumatismo en el esfínter del cuello vesical o uretral En mujeres: resultado de debilidad y/o disrupción del músculo y ligamentos del piso pélvico  soporte deficiente Hipermovilidad y deficiencia intrínseca del esfínter  presión de cierre uretral reducida.

Tratamiento Tratamiento inicial: cambios en el estilo de vida (pérdida de peso, reducción de cafeína, entrenamiento del músculo del piso pélvico, entre otros). Cirugía: proporcionar soporte al segmento vesicouretral o de la uretra media.

Incontinencia por tenesmo Pérdida involuntaria acompañada o precedida por tenesmo vesical. Sobreactividad del detrusor, baja distensibilidad de la vejiga y pérdida de orina mientras se trata de inhibir la micción. Vejiga sobreactiva: neuropática, obstrucción, inflamación, diabetes, hiperplasia prostática o iatrogénica.

Clínica: Tenesmo vesical Poliaquiuria Nicturia Incontinencia Urgencia súbita con pérdida incontrolada de orina no relacionada con actividad física.

Tratamiento Cambios en el estilo de vida Técnicas de entrenamiento vesical, del músculo pélvico Micción programada: intervalos de 1 hora, con aumentos de min hasta alcanzar 2-3 horas. Fármacos anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, entre otros.

Incontinencia por sobreflujo Pérdida involuntaria relacionada con la sobredistención vesical. Retención urinaria por obstrucción del flujo de salida de la vejiga o por contracciones inadecuadas del detrusor. Obstrucción: hiperplasia prostática, contractura del cuello vesical, estenosis uretral, cistocele, entre otros. Contractilidad inadecuada: medicaciones, lesiones del nervio medular o periférico, o sobredistención crónica. Volumen residual mayor a 200ml

Tratamiento Atender las causas reversibles: estenosis u obstrucción prostática (resección transuretral de la próstata, incisión del cuello vesical) La obstrucción de la salida: ajuste de la ingesta de líquidos y micción programada Fármacos antagonistas α-adrenérgicos o inhibidores de la 5α-reductasa Contractilidad inadecuada del detrusor: descomprimir la vejiga con una sonda permanente por 7-14 días, mientras se atienden las posibles causas reversibles

Vejiga neurogénica

Alteración para orinar secundaria a una enfermedad neurológica central o periférica congénita o adquirida

Inervación y neurofisiología La vía aferente envía información acerca del estado de llenado de la vejiga al centro de micción pontino (PMC). El centro sacro causa la contracción del detrusor, apertura del cuello vesical y relajación esfintérica. Los nervios simpáticos causan la relajación del detrusor, contracción del cuello y contracción voluntaria del esfínter externo.

Vejiga neurogénica por lesiones arriba del centro de micción sacro Arcos reflejos sacros intactos Pérdida de inhibición de centros más elevados: detrusor hiperrefléxico. Vejiga sobreactiva. Si la lesión es arriba de PMC: fuga por ausencia de la sensación de llenado o porque el esfínter se relaja más. Capacidad reducida Hipertrofia de la pared vesical

Vejiga neurogénica por lesiones en el centro de micción sacro o debajo de él. 1.Lesión del núcleo motor del detrusor Lesión S2-S4  Vejiga neurogénica flácida Tono del esfínter externo y músculo perineal es reducido Infección por poliovirus, HZV, radiación, cirugía

2.Lesión de las vías de retroalimentación aferentes: Neuropatías (diabetes, tabes dorsal, anemia perniciosa y lesiones posteriores de la médula espinal)  Vejiga neuropática flácida. Pérdida de información sensitiva al núcleo del detrusor o pérdida de neurotransmisión en el asta dorsal  Pérdida de percepción del llenado vesical Contractilidad débil e ineficiente

3.Lesión que causa mala distensibilidad del detrusor Vejiga neuropática atónica Causas: procedimientos quirúrgicos radicales (resección anterior baja del colon o histerectomía radical) Alteración de la inervación del detrusor y los esfínteres liso y estriado  almacenamiento deficiente por incapacidad de acomodarse al llenado

Vejiga neurogénica (espástica, hiperrefleja) Vejiga sobreactiva. Daño neural extenso arriba de la médula sacra pero debajo del centro de micción pontino. En la urografía intravenosa: vejiga trabeculada de pequeña capacidad.

Síntomas: Auras reemplazan la sensación de llenado: sudoración, incomodidad abdominal y espasmo de extremidades inferiores. Micción involuntaria. Falta de sensación de llenado. No urológicos: Parálisis espástica. Deficiencias sensitivas objetivas.

Signos: Volumen <300ml Hiperreflexia: reflejos anales, bulbocavernosos, rotuliano, del tobillo y del dedo gordo. Micción desencadenada por espasmo de extremidades inferiores o estimulación de la piel del abdomen, muslo o genitales externos.

Disfunción espástica neuromuscular Lesiones incompletas de la corteza cerebral, conductos piramidales o médula espinal  debilitan la restricción cerebral Síntomas: Poliaquiuria y nicturia Incontinencia urinaria por tenesmo vesical. Dificultad para iniciar, intermitencia, doble micción y orina residual Signos Hiperreflexia: extremidades inferiores y reflejos perineales

Vejiga neurogénica arrefléxica (flácida, atónica) Lesión directa de la inervación periférica de la vejiga o S2 a S4 Capacidad es grande, presión intravesical baja y contracciones involuntarias ausentes. Causas: traumatismo, tumores, tabes dorsal y anomalías congénitas (espina bífida, mielomeningocele).

Síntomas Parálisis flácida Pérdida de sensación que afecta los músculos y dermatomas debajo del nivel de la lesión. Retención con incontinencia por sobreflujo. Impotencia sexual en varones Signos Reflejos hipoactivos o ausentes. Sensibilidad reducida o ausente

Diagnóstico Historia clínica completa Examen físico completo (neurológico) Alteración neuronal se evidencia mediante actividad sacra anormal y menor sensibilidad perineal

Tratamiento Vejiga neurogénica sobreactiva Paciente con capacidad vesical razonable 2-3 hrs entre micciones más ausencia de incontinencia Rehabilitar la vejiga mediante técnicas de activación de la micción Fármacos anticolinérgicos

Tratamiento Vejiga neurogénica sobreactiva Pacientes con capacidad vesical funciona demasiado reducida Capacidad funcional <100ml, micción involuntaria hasta cada 15 min. No se puede lograr el entrenamiento y se debe excluir que la capacidad vesical reducida se deba al volumen residual. Sonda permanente con o sin anticolinérgicos

Tratamiento Vejiga neurogénica sobreactiva Antagonistas del receptor muscarínico: Cloruro de oxibutinina Toxina A botulínica: U en inyección intravesical

Tratamiento Vejiga neurogénica arrefléxica Maniobra de Credé (Centro de micción completamente destruido): Presión manual suprapúbica. Entrenamiento y cuidado (lesión parcial): Intentarse la micción cada 2 horas Sondaje intermitente (con capacidad vesical adecuada): Drenaje regular intermitente con sonda cada 3-6 horas. Contraindicado en caso de reflujo ureteral.

Tratamiento Vejiga neurogénica arrefléxica Fármacos parasimpaticomiméticos: Cloruro de betanecol vía oral, ayudan a la evacuación (proporcionan mayor tono) mas no inician la contracción. Cirugía: Resección transureteral. Indicada en casos de hipertrofia del cuello vesical o de la próstata.