Alumna: María del Carmen Cuadra Campos Docente: Dr. Hugo Alva Guarniz Medicina 1 – Gastroenterología CÁNCER GÁSTRICO 2019 – I

DEFINICIÓN El cáncer es una enfermedad causada por el crecimiento descontrolado de las células anormales, que modifican su forma, su tamaño y cambian otras de sus características. El resultado final es un aumento del número total de células, que lógicamente necesitan mas espacio y se van extendiendo por el órgano y los tejidos de alrededor (extensión local), se introducen en los ganglios linfáticos (infiltración linfática) o en los vasos sanguíneos y, finalmente, colonizan otros órganos lejanos (metástasis a distancia). Es el crecimiento incontrolado de las células del estómago. Los tumores malignos pueden originarse en cada una de las tres capas: mucosa, muscular y serosa. El adenocarcinoma se origina en las glándulas. Es el más frecuente: más del 95% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas. Por esta razón, todos los capítulos siguientes se refieren al adenocarcinoma. Los linfomas, los sarcomas y los melanomas son infrecuentes. Es una neoplasia primaria de carácter maligno, localizada en los estratos o capas histológicas del estómago

EPIDEMIOLOGÍA 2da causa de muerte a nivel mundial y 1ra causa de muerte por cáncer China, Japón, Este Europa = 70/ Hab x año Canadá, Australia, USA = 10/ Hab x año 2do lugar en mayor frecuencia de neoplasias malignas Predomina en varones 2:1 Aumenta incidencia en edad (65 – 75) ADENOCARCINOMA GÁSTRICO FORMA MÁS COMÚN

Es la causa más frecuente de cáncer, tanto en hombres como en mujeres. Se estima una tasa de incidencia de 18.5 por 100,000 hombres y 14.5 en mujeres. La tasa de mortalidad es alta en ambos sexos, lo que indica que la mayoría de casos son diagnosticados en estadios avanzados.

DRENAJE LINFÁTICO El drenaje linfático es dada por cadenas ganglionares,hay clásicas descripciones como la de Rouvieri y la The Japan Research Society for Gastric Cancer Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios perigástricos. Grupo 1: cardial derecho Grupo 2: cardial izquierdo Grupo 3: curvatura menor Grupo 4: curvatura mayor Grupo 5: suprapilóricos Grupo 6: infrapilóricos Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del estómago. Grupo 7: arteria coronaria estomáquica o gástrica izq. Grupo 8: arteria hepática Grupo 9: tronco celíaco Grupo 10: hilio esplénico Grupo 11: arteria esplénica Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados del estómago. Grupo 12: ligamento hepatoduodenal Grupo 13: retropancreáticos Grupo 14: arteria mesentérica superior Grupo 15: arteria cólica media Grupo 16: arteria Aorta

ETIOPATOGENIA Exposición a agentes nocivos (H. PYLORI, FACTORES DIETÉTICOS) que comportarían el desarrollo de lesiones premalignas (GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA, METAPLASIA INTESTINAL) y que, eventualmente, podría culminar en el desarrollo de DISPLASIA Y ADENOCARCINOMA. MULTIFACTORIAL Factores Ambientales Dieta H. Pylori Factores Genéticos Predisposición Genética Mucosa Normal Gastritis Crónica Superficial Gastritis Crónica Atrófica Metaplasia Intestinal CÁNCER GASTRICO METÁSTASIS

El riesgo de desarrollar cáncer entre los sujetos infectados por este germen es de 3 a 6 veces superior al de no infectad0s. No obstante, se estima que únicamente un 0,5% de los individuos colonizados por H. pylori presentará un carcinoma gástrico. Dietas ricas en sal y pobres en frutas frescas y verduras + escasa VITAMINA A, C Y E Concentración de nitratos en dieta y agua Tendencia a la agrupación familiar, independiente a la infección por HP Familiares en primer grado -> Riesgo 2x 3x a la población normal Px con formas hereditarias de cáncer colorrectal -> Riesgo de desarrollo HELICOBACTER PYLORI DIETAS INADECUADAS FACTORES GENÉTICOS GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA Gastritis crónica atrófica multifocal (tipo B) casi 90% de px Gastritis crónica atrófica difusa (tipo A) no relacionado a malignidad Áreas de metaplasia intestinal METAPLASIA INTESTINAL Completa (Tipo I) no aumenta riesgo Incompleta (Tipo II o III) se asocia a riesgo relativo de desarrollar cáncer gástrico de hasta 20% DISPLASIA Grave -> lesiones propiamente neoplásicas que confirmas requieren tratamiento -> 75 Y 100% progresan a Cáncer < 2 años

CUADRO CLÍNICO CÁNCER PRECOZ Asintomática 80% Suele pasar desapercibido Tipo III -> HDA CÁNCER AVANZADO Infiltración a la capa muscular Hemorragia digestiva alta (Tumores ulcerados) Halitosis, Vómitos de retención (Afección del área antropilorica con obstaculización) Vómitos (Gastroparesia por compresión o infiltrativa) Disfagia por infiltración subcardial Ictericia (Obstrucción vía biliar hilio hep o Metástisis hepáticas) Ascitis (Diseminación peritoneal)

CUADRO CLÍNICO Si el tumor está muy desarrollado, se puede apreciar una masa palpable en epigastrio en 1/3 de los casos o signos de diseminación a distancia:  Adenopatía axilar izquierda (nódulo de Irish)  Adenopatía supraclavicular izquierda (nódulo de Virchow)  Infiltración del ombligo (nódulo de la Hermana María José)  Hepatomegalia tumoral  Ascitis por siembra peritoneal,  Presencia de nódulo al tacto rectal por implante peritoneal (nódulo de Blumer)  Masas ováricas por metástasis de Krukenberg

LOCALIZACIÓN 1. Antro 2. Cuerpo 3. Área subcardial 4. Cardias C Y SC 40%

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA DE TRACTO DIGESTIVO ALTO 6-8 de los bordes y cepillado de lecho para estudio citológico BIOPSIAS La endoscopía además de visualizar la lesión, determina su forma macroscópica, tamaño, localización y en ojos experimentados una estimación de la profundidad. Desde el punto de vista macroscópico el cáncer gástrico se clasifica en lesiones incipientes y avanzadas RADIOGRAGÍA DE ESTÓMAGO CON DOBLE CONTRASTE

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA INCIPIENTE O TEMPRANO Tumores que comprometen mucosa y submucosa Sociedad Japonesa de Endoscopía digestiva

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA TIPO 1: Tumor polipoide. Masa polipoidea que se proyecta hacia la luz gástrica TIPO 2: Masas ulceradas con bodes sobresalientes y delimitados TIPO 3: Tumor ulcerado infiltrante TIPO 4: Difusamente infiltrativo (Linitis plástica) AVANZADO Tumores que comprometen más allá de la submucosa Clasificación de Borrmann

CLASIFICACIÓN MICROSCÓPICA Clasificación de Lauren Células forman estructuras glandulares similares a neoplasias del colon Antro Descenso de incidencia Hombres ancianos Mayores de 60 años Mayor dependencia de Helicobacter Pylori, factores ambientales y dieta Relación con lesiones preneoplásocas Células tumorales diseminadas individualmente o en forma de nidos. Presencia de células en ANILLO DE SELLO Fondo – Cuerpo Mujeres jóvenes Edad aproximada de 40 – 50 años Indiferenciado Linitis plástica Peor pronóstico INTESTINALDIFUSO

RADIOGRAGÍA DE TÓRAX CON CONTRASTE RESONANCIA MAGNÉTICA ULTRASONIDO POR ENDOSCOPIO Permite distinguir las diferentes capas que conforman la pared gástrica, lo que la convierte en la mejor modalidad de imagen para determinar la profundidad de la invasión tumoral (estadio T). Además, su capacidad para la detección de los ganglios perigástricos es comparable a la de la TC. ESTUDIOS PARA ESTADIFICAICÓN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINAL Extensión en pared Metástasis ganglionares Metástasis hepáticas Afección peritoneal Hemograma Eritrosedimentación Coagulograma Estudio de la función hepática y renal, glicemia, y otros. Sangre oculta en heces fecales. Resecabilidad del tumor Indicada en tumores avanzados (t3 o mas) Afección cardial y subcardial LAPAROSCOPÍA

ESTADIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA American Joint Committee on Cancer.

IB, II, III Tis, IA, IB Margen de 3cms para lesiones tipo Borrmann I y II y de 5 cm para lesiones Borrmann III y IV

Criterios estándares Criterios extendidos 1- Compromiso solo de la mucosa (T1a) 2- Adenocarcinoma gástrico bien diferenciado 2- Diferenciado, no ulcerado, > de 2cm. 3- No ulcerados 3- Diferenciado, ulcerado y < de 3cm. 4- Díametro menor de 2cm. 4- Indiferenciado, no ulcerado y < de 2cm. Tabla 2. Criterios estándar y extendidos para resección endoscópica en cáncer gástrico incipiente Resección en bloque - márgenes horizontal y vertical (-) invasión linfo-vascular (-) Tipo histológico Tamaño Ulceración Profundidad Diferenciado > 2cm. (-) T1a Diferenciado < 3cm. (+) T1a Indiferenciado <2cm. (-) T1a Diferenciado <3cm. T1b Sm1 Tabla 3. Criterios de resección endoscópica curativa en cáncer gástrico incipiente Mucosectomia Resección endoscópica submucosa