Osteoporosis: controversias Dra. Gabriela Villalobos Rojas Hospital San Vicente de Paul

Impacto de la osteoporosis ¾ de todas las fracturas de cadera ocurren en mujeres blancas posmenopáusicas. Las mujeres pierden más hueso en los primeros años luego de la menopausia. En el hombre y las perimenopáusicas buscar causas secundarias.

Definición Disminución de la masa ósea por unidad de volumen en relación con la normal para una determinada edad, sexo y raza, con deterioro de la microarquitectura, manteniéndose inalterada la estructura orgánica y el contenido mineral. Desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la resistencia ósea y la predisposición de la persona a incrementar el riesgo de fractura (consenso NIH 2000). Concepto de normalidad

Algunos mitos y realidades La osteoporosis no es curable. La osteoporosis no duele. Sólo el ser humano la padece. No es por falta de ingesta de calcio. Hay poca correlación entre la ingesta dietética del calcio y DMO o índices de fracturas. Hay índices de fracturas bajos con ingestas de ≤ 300 mg de calcio al día. Las influencias genéticas y de estilos de vida son muy importantes en la salud del esqueleto. Los suplementos de calcio, los cuales pueden causar riesgo de IAM, deben tomarse con precaución. La DMO normal no garantiza que ocurra una fractura.

Categorización de la OP Según OMS (1994) Normal. Osteopenia. Osteoporosis. Osteoporosis grave.

¿Cómo varían los riesgos? Geriátricos. Edad. Función física. Alteración de la: Fuerza muscular. Nutrición. Cognición. Demencia. Medicamentos. Niños y adolescentes. Prematuros. Bajo peso. Mala absorción. Hipogonadismo. Anorexia nerviosa.

Drogas que causan disminución de la DMO Corticoides a cualquier dosis. Hormona tiroidea a dosis supresivas. Análogos de la GnRH. Antiandrógenos. Inhibidores de la aromatasa. Anticonvulsivantes. Inhibidores de la bomba de protones. Anticoagulantes. Furosemida.

Enfermedades que causan disminución de la DMO Trastornos alimentarios. Osteomalacia. Hiperparatiroidismo. Hipertiroidismo. Hipogonadismo. Síndrome de Cushing. Hiperprolactinemia. Artropatías inflamatorias crónicas. Mieloma múltiple. Inmovilización prolongada (más de 3 meses). Insuficiencia renal crónica. Nefrolitiasis, hipercalciuria. Hepatopatías crónicas (cirrosis biliar primaria, etc). Síndrome de malabsorción. Enfermedad celíaca. Gastrectomía. Hematológicas. Diabetes mellitus tipo 1. Osteogénesis imperfecta. Alcoholismo.

Diagnóstico de la osteoporosis

INDICACIONES PARA REALIZAR UNA DENSITOMETRIA OSEA a- Mujeres mayores de 65 años. b- Mujeres postmenopáusicas <65 años, con uno o más factores de riesgo adicionales de sufrir osteoporosis (aparte de la menopausia). c- Mujeres postmenopáusicas que han tenido al menos una fractura después de los 45 años de edad.

Valoración de la osteopenia

Intervenir a pacientes con un riesgo calculado del ≥ 3% en cadera y ≥20% de fractura mayor osteoporótica a los 10 años. En la ausencia de lo anterior, las mujeres con osteopenia leve o moderada y bajo riesgo de fractura, se pueden tamizar a los 5-10 años. Osteopenia más avanzada: tamizaje cada 2 años.

Terapia no farmacológica Cambios nutricionales. Actividad física. Exposición moderada al sol. Eliminar tabaquismo y alcoholismo. Medidas de soporte pueden evitar caídas (uso de bastones, reducción de dosis de psicofármacos, tratar alteraciones visuales, adaptación de viviendas).

Terapia farmacológica Calcio: 1200 mg diarios. Colecalciferol: 800-1200U diarias. Antiresportivos: Bisfosfonatos. Raloxifeno. Calcitonina. Estrógenos. Anabólicos: Ranelato de estroncio PTH. Hormona del crecimiento. Fluoruro de sodio. Anticuerpos: Denosumab.

Algunas controversias….

Acerca del calcio de la leche…

Am J Clinical Nutrition, 1983 Hasta los 65 años de edad, las mujeres que no toman leche de vaca y son vegetarianas tienen un 18% de pérdida de hueso mientras que las omnívoras tienen una pérdida del 35% de hueso. Am J Clinical Nutrition, 1983

Leche de vaca vs humana Somos los únicos mamíferos que consumen leche de otros mamíferos luego de la lactancia, a pesar de saberse que cada mamífero tiene su propia y específica leche. Tiene 4 veces más proteínas, caseína y β-lactoglobulina que la humana. Ese exceso puede neutralizar la acidez gástrica favoreciendo las infecciones intestinales y ser alergénica. Concepto de normalidad La osteoporosis no se produce por la falta de calcio, sino por la pérdida del mismo.

Leche de vaca vs humana Menos lactosa y ácidos grasos insaturados. Calcio: 4 veces superior bloqueando la absorción de lípidos. Fósforo: 6 veces superior, estimulando las paratiroides y favoreciendo la eliminación del calcio urinario. Sodio: más predisponiendo a sobrecarga renal en el lactante. Los minerales se pierden y al final se le añade calcio sintético. Una vez en el tubo digestivo, la mayoría de calcio es precipitado en fosfato de calcio y eliminado por medio de las heces. Sólo una pequeña parte es absorbida.

Fracturas de cadera e ingesta de calcio según diferentes países Fracturas de cadera e ingesta de calcio según diferentes países. Hegsted DM, J Nutr 1986; 116: 2316-19.

La leche animal desmineraliza a los adultos. Las mujeres que consumen derivados de soya (no leche), arroz y vegetales no padecen osteoporosis. Las mujeres que cambian su dieta e incluyen leche de vaca, disminuyen su calcemia e inician osteoporosis.

J Nutr 1981; 111: 553-62

Suplementos de calcio…

Uso de suplementos de calcio se vio asociada con Aumentado riesgo cardiovascular.

En un análisis de estudios se concluyó que….

Vitamina D…

Vitamina D en prevención primaria en ancianos de la comunidad Ningún beneficio 1 en 36 tuvieron litiasis renal. Bibliografía -Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis -Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;303(18):1815 -1822. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d2040.

Uso de vitamina D en prevención de fractura en AM institucionalizados 1 en 36 previnieron fractura de cadera 1 en 36 litiasis renal Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;303(18):1815 -1822.
Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d2040.

Bifosfonatos…

Efectos secundarios importantes de bifosfonatos RGE y molestias GI altas Osteonecrosis mandibular (más en altas dosis en pacientes oncológicos). Fracturas en femur.

Bifosfonatos para prevención primaria de fracturas en posmenopausicas Beneficio NINGUNO a tres años de uso. Riesgo Mínimo (en osteonecrosis mandibular, fracturas patológicas o trastornos GI graves).

Bibliografía Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003376.

Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001155.

Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.

Bifosfonatos en mujeres postmenopausicas con muy baja DMO o fractura previa 1 en 20 se previno una fractura de cadera Pocos efectos secundarios Bibliografía

Ahora… tendrán más sentido otras medidas? Efficacy Endpoints: Fall prevention Ahora… tendrán más sentido otras medidas? Ejercicio físico Buena alimentación desde joven Prevención de caídas Suplementación de otros minerales, no solo el calcio?

Prevención de caídas con ejercicios de balance y resistencia 1 en 11 previnieron una caída al año Riesgos: ninguno Bibliografía: Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2)

Caso clínico 1(de la vida real) Doña Fabiana, 78 años, nicoyana, agricultora activa. Independiente en todas sus actividades de vida diaria, incluso avanzadas. Sin problemas de la marcha, con historia de caída hace 6 semanas, luego de marearse al levantarse. Sin fracturas previas. Hipertensa, en tx con hidroclorotiazida 25 mg/día. PA acostada 130/70 y sentada 110/60. DMO -2.9 en cadera. Manejo?

Caso clínico 2 (de la vida real) Doña Odilie, femenina de 90 años, vecina de Heredia. Vive con una hija. Dependiente para sus actividades de vida diaria, incontinencia de orina nocturna. Deterioro cognitivo de 2 años de evolución. Pérdida de peso de 1 año de evolución, con hiporexia. IMC 21. Hipertensa, diabética y con antecedente de IAM hace 10 años. Tx AAS, HCT, enalapril, atenolol, metformina, insulina, famotidina, hidroxicina, calcio, vitamina D y alendronato. Vale la pena continuar con tx para OP?