RESPONSABILIDAD ÉTICA Y LEGAL EN EL PACIENTE TERMINAL CURSO DE ACTUALIZACIÓN “RESPONSABILIDAD ÉTICA Y LEGAL EN LA ATENCIÓN DE SALUD” RESPONSABILIDAD ÉTICA Y LEGAL EN EL PACIENTE TERMINAL Antonio Elías Zavaleta Moreno Médico-cirujano Especialista en Patología Perito Forense. Ex Coordinador del Laboratorio Forense del Instituto de Medicina Legal Trujillo, 18 de Mayo del 2013

ENFERMO TERMINAL Persona que sufre una enfermedad irreversible. Se espera que ocurra la muerte a pesar de todos los esfuerzos. Está en el proceso final de su vida. Los objetivos del acto médico están dirigidos fundamentalmente a aliviar el sufrimiento, a evitar la prolongación indefinida del proceso de morir, a mantener el mayor bienestar posible y a promover la paz y la resignación entre los familiares.

ENFERMEDAD TERMINAL Enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable. Genera un gran sufrimiento sobre el paciente, la familia y el equipo terapéutico. Pronóstico de vida limitado a 6 meses ± 3. Presencia implícita o explícita de la muerte, que provoca gran impacto emocional.

Enfermedad terminal: Aquella enfermedad que es incurable y que limita la vida. Abarca muchas enfermedades neoplásicas malignas y no neoplásicas. No transmite un pronóstico específico. pero en el Reino Unido desde un punto de vista jurídico se define como "una enfermedad progresiva en la que la muerte pueda suponer razonablemente dentro de los seis meses”.

RESPONSABILIDAD “Deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o por no, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal”. (Diccionario de la Real Academia Española)

RESPONSABILIDAD Es la obligación que un individuo tiene de responder por el daño o perjuicio que su conducta ocasiona a otro individuo, mediante una reparación. Es la obligación de responder por sus actos.

RESPONSABILIDAD MÉDICA Implica el compromiso de responder por el acto médico y la obligación de reparar o indemnizar las consecuencias.

RESPONSABILIDAD LEGAL Según sean las consecuencias jurídicas distinguimos tres clases de responsabilidad legal: Penal. Civil. Administrativa.

Responsabilidad Penal La consecuencia jurídica de este tipo de responsabilidad es la sanción, castigo o pena que puede sufrir una persona según la regulación establecida en el Código Penal. Para que exista responsabilidad penal y se pueda imponer una pena es preciso que el comportamiento efectuado sea constitutivo de un delito o una falta, que son los que dan lugar a la imposición de la sanción que corresponda.

Responsabilidad Civil La ejecución de un hecho que la ley establece como delito o falta, obliga a reparar, en los términos previstos en las leyes. La responsabilidad civil requiere que se haya producido un daño o perjuicio. Sus consecuencias son: La restitución. La reparación. La indemnización.

Responsabilidad Administrativa Sus consecuencias son de orden administrativo. Este tipo de responsabilidad se deriva de la relación laboral con determinados organismos, instituciones o empresas, incluye actos profesionales.

ACTO MEDICO RESPONSABILIDAD EN EL PACIENTE TERMINAL Responsabilidad del Acto Médico Paciente Terminal Paciente no terminal ACTO MEDICO

Paciente Terminal y Legislación Peruana Según el Dr. Enrique Varsi en su Libro Derecho Médico Peruano, no existe una legislación en el Perú acerca de los pacientes en etapa terminal. Los médicos se rigen exclusivamente por su diagnóstico y clasifican a los pacientes, de acuerdo a la gravedad de su enfermedad, en agudamente enfermos o terminales, de acuerdo a determinados principios.

Norma jurídica La norma jurídica es una proposición jurídica según la cual a cierta situación de Derecho le corresponde una consecuencia de Derecho, existiendo la obligación por parte del Estado de sancionar su incumplimiento.

Supuesto de hecho El supuesto de hecho constituye aquella situación hipotética ideal que incorpora el debe ser prevista por el legislador que ante su producción genera el desencadenamiento de determinada consecuencia jurídica.

Nexo lógico jurídico S C S (supuesto de hecho) Deber ser C (Consecuencia jurídica) en razón de un nexo entre S y C. El deber ser constituye el elemento vinculante entre el supuesto factual y la consecuencia jurídica El que, por culpa, ocasiona la muerte de una persona, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos años…

LEY GENERAL DE SALUD

Título Preliminar IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado.

DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA TÍTULO I DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL Artículo 1. Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

Artículo 15. Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad; A exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su historia clínica, con las excepciones que la ley establece; A no ser discriminado en razón de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare;

A que se le dé en términos comprensibles información completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de las medicamentos que se le prescriban y administren; A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento, así como negarse a éste;

TÍTULO II DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN CONSIDERACION A LA SALUD DE TERCEROS CAPÍTULO I EL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MEDICAS Y AFINES DE LAS ACTIVIDADES TECNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD

Artículo 27. El médico tratante, así como el cirujano- dentista y la obstetriz están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su consentimiento informado.

Artículo 36. Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.

CÓDIGO PENAL

Artículo II Artículo IV Nadie será sancionado por un acto no previsto como delito o falta por la ley vigente al momento de su comisión, ni sometido a pena o medida de seguridad que no se encuentren establecidas en ella. Artículo IV La pena necesariamente, precisa de la lesión o puesta en peligro de bienes jurídicos tutelados por la ley.

TÍTULO III DE LAS PENAS CAPÍTULO I Artículo 36º La inhabilitación producirá, según disponga la sentencia: 1. Privación de la función, cargo o comisión que ejercía el condenado, aunque provenga de elección popular; 4. Incapacidad para ejercer por cuenta propia o por intermedio de tercero profesión, comercio, arte o industria, que deben especificarse en la sentencia;

TÍTULO VI REPARACIÓN CIVIL CAPÍTULO I Artículo 92º La reparación civil se determina conjuntamente con la pena. Artículo 93º La reparación comprende: 1. La restitución del bien o, si no es posible, el pago de su valor; y 2. La indemnización de los daños y perjuicios.

DELITOS CONTRA LA VIDA, EL CUERPO Y LA SALUD TÍTULO I DELITOS CONTRA LA VIDA, EL CUERPO Y LA SALUD CAPÍTULO I - HOMICIDIO Artículo 111º El que, por culpa, ocasiona la muerte de una persona, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos años o con prestación de servicio comunitario de cincuentidós a ciento cuatro jornadas. Cuando son varias las víctimas del mismo hecho o el delito resulte de la inobservancia de reglas técnicas de profesión, de ocupación o industria, la pena privativa de libertad será no menor de dos ni mayor de seis años e inhabilitación conforme al artículo 36º, incisos 4, 6 y 7.

CAPÍTULO III - LESIONES Artículo 124º El que por culpa causa a otro un daño en el cuerpo o en la salud, será reprimido, por acción privada, con pena privativa de libertad no mayor de un año y con sesenta a ciento veinte días-multa. La acción penal se promoverá de oficio y la pena será privativa de libertad no menor de uno ni mayor de dos años y de sesenta a ciento veinte días-multa, si la lesión es grave.

Cuando son varias las víctimas del mismo hecho o el delito resulte de la inobservancia de reglas técnicas, de profesión, de ocupación o de industria, la pena privativa de libertad será no menor de dos ni mayor de cuatro años e inhabilitación conforme al Artículo 36º incisos 4), 6) y 7).

PACIENTE TERMINAL - ÉTICA

Actitudes de los médicos residentes sobre la enfermedad terminal Los cuidados al final de la vida Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez

Tabla 1. Autonomía del paciente Comunica la verdad sobre su estado a sus pacientes con enfermedad terminal: Sí No 78% 22% Sí  lo hace, en qué momento comunica a sus pacientes el diagnóstico Apenas lo conoce Mientras esté consciente el paciente  Cuando el caso llega a extrema gravedad 35% 57% 8% Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez

Considera desproporcionado en un PET Tabla 2. Medios desproporcionados en una paciente con enfermedad terminal (PET) Considera desproporcionado en un PET Ventilación Diálisis Nutrición parental Inotrópicos Intubación endotraqueal Catéter venoso central Transfución sanguínea Tratamiento del delirio Antibióticos Benzodiazepinas Alimentación por sonda nasogástrica Antiinflamatorios no esteroideos Hidratación endovenosa Analgédicos narcóticos Oxígeno por cánulas binasal Higiene 87% 54% 50% 35% 30% 20% 19% 6% 4% 4% 2% 2% 0% 0% 0% 0% Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez

Suspendería lo considerado desproporcionado en un PET Sí No 75% 25% Tabla 2. Medios desproporcionados en una paciente con enfermedad terminal (PET) Suspendería lo considerado desproporcionado en un PET Sí No 75% 25% Conversa sobre opción de RCP o no RCP en un PET 89% 11% Ordena NO RCP en un PET 78% 22% Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez

Justicia Distributiva Princípios da Bioética Beneficencia No Maleficencia Autonomía Justicia Distributiva

Bioética e Terminalidad Evitar someter el paciente a intervenciones cuyo sufrimiento es mucho mayor que el beneficio a conseguir. Beneficencia Evite intervenciones que determinen la falta de respeto a la dignidad del paciente como persona. No Maleficencia

Autonomía El principio de autonomía, frente al enfermo terminal está situado en segundo lugar frente a la beneficencia y no maleficencia. Estos pacientes presentan algunas peculiaridades con respecto a la aplicación de este principio. Algunos estudios han demostrado que sólo el 23% de estos pacientes debido al grave compromiso de su enfermedad, presentan condiciones sensoriales adecuados para llevar a cabo una elección.

Bioética e Terminalidad Justicia Distributiva El principio de justicia debe ser tenido en cuenta en las decisiones, aunque no debería prevalecer sobre los principios de beneficencia, no maleficencia y autonomía. Si el consenso es que el paciente, aún en estado crítico, se beneficiará de un determinado tipo de medicación, a pesar de que el producto es escaso en el hospital, se preservan los principios de beneficencia y autonomía en la justicia. Si el paciente está en el proceso de la muerte inevitable, y se ofrece atención desproporcionada, estamos utilizando los recursos que podrían aplicarse en otros pacientes.

El médico ante la muerte anticipada El médico, éticamente, debe intentar diferir la muerte por todos los medios a su alcance, si existe la posibilidad de que el enfermo pueda seguir viviendo, entendiendo «seguir viviendo» como autoconciencia de que se vive y, preferiblemente, de que se vive en condiciones dignas.

Referente al tratamiento del dolor del paciente terminal, el médico está autorizado éticamente para utilizar las dosis necesarias de analgésicos y sedantes que logren su cometido, a pesar de que ellas puedan, eventualmente, acortar la vida del enfermo. Se trataría de un apresuramiento involuntario de la muerte, justificable moralmente a la luz del principio del doble efecto.

El médico, al igual que el paciente, es un ser autónomo, es decir, que actúa basado en sus propios principios y valores morales. Por lo tanto, no está obligado a desempeñarse profesionalmente según el querer del enfermo o de sus familiares. Su conciencia puede objetar comportamientos que atenten contra sus principios éticos.

Colegio Médico del Perú Código de Ética Colegio Médico del Perú Art. 71° Cuando exista la posibilidad de recuperar la salud del paciente, el médico debe emplear todos los procedimientos y tratamientos a su alcance. No está obligado a utilizar medidas desproporcionadas en casos irrecuperables; en este caso, debe propiciar el empleo de las medidas paliativas que proporcionen al paciente la mejor calidad de vida posible.

Colegio Médico del Perú Código de Ética Colegio Médico del Perú Art. 72° El médico no debe propiciar el encarnizamiento terapéutico. Ha de entenderse por tal, la adopción de medidas terapéuticas desproporcionadas a la naturaleza del caso. El médico debe propiciar el respeto a las directivas anticipadas del paciente en lo referente al cuidado de su vida. El médico no debe realizar acciones cuyo objetivo directo sea la muerte de la persona.

Los principios éticos generalmente aceptados en los diversos códigos de ética médica y que tienen especial relevancia en los casos de pacientes terminales son: Principio de inviolabilidad de la vida humana. Principio de proporcionalidad terapéutica. Principio del doble efecto en el manejo del dolor y la supresión de la conciencia. Principio de veracidad. Principio de prevención. Principio de no abandono.

AL ENFERMO DE LA SITUACIÓN QUE LO AFECTA COMUNICAR AL ENFERMO DE LA SITUACIÓN QUE LO AFECTA La norma general es que el paciente tiene el derecho a conocer tanto la naturaleza de la enfermedad como su pronóstico y el médico la obligación de decir la verdad.

No hay ninguna justificación ética para mentir a un paciente, dado que cualquier buena intención que se tenga no excusa la intolerabilidad moral de la mentira. Sin embargo, en determinadas situaciones, para no dañar la condición psicológica del paciente o destruir las esperanzas de mejoría que pudiera tener, se puede limitar la información sobre su enfermedad, sin ocultar los aspectos esenciales de ella.

Los familiares pueden pedir que la información clínica se oculte al paciente o que se entregada a ellos en su lugar, porque temen que el paciente será incapaz de hacer frente a las noticias o perder la esperanza. Nadie puede tomar decisiones en nombre de los pacientes que tienen capacidad, y menos por un paciente a quien se niega la información. La retención de información, a petición de un familiar no es éticamente justificable.

PRONÓSTICOS PRONÓSTICO: predicción de los hechos y condiciones futuros.

Fórmulas de medición del error en el pronóstico

Los pacientes necesitan saber que son enfermos terminales La toma de decisiones puede ser ética sólo con un paciente totalmente informado. El concepto de "enfermedad terminal" no está claramente definido y los pronósticos pueden no ser ciertos. Los pacientes tienen el derecho de tomar decisiones informadas sobre su salud.

El consentimiento informado, y el proceso de equilibrar los riesgos y beneficios del tratamiento, es un principio ético fundamental. Este principio no es menos relevante para un paciente con una enfermedad terminal, para quien el conocimiento de la naturaleza incurable de su condición subyacente limitante de la vida es esencial para la toma de decisiones.

El conocimiento da poder La toma de decisiones en la enfermedad terminal se extiende desde los tratamientos médicos y cuidados de apoyo a las decisiones en torno a la planificación anticipada de la atención, las finanzas, la tutela, poder, y que expresan preferencias por el lugar de la muerte. Es preocupante que estas decisiones no son siempre bien informadas.

Un estudio reciente mostró que 69% de 710 pacientes con cáncer de pulmón incurable 81% de 483 pacientes con cáncer colorrectal que recibieron quimioterapia paliativa No eran conscientes de que esto era improbable que cure el cáncer.

EL FACTOR CLAVE: LA BUENA COMUNICACIÓN No es si los pacientes son informados que su enfermedad es incurable. Es cómo esta información es comunicada.

OTROS INTERVINIENTES

Aseguradores ASEGURADOR ASEGURADO PRESTADOR CONTROL DE COSTOS Y GASTOS DE SALUD (5) GESTIÓN DE RiESGO ASEGURADOR CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (3) ADQUISICIÓN DE SEGURO (1) ASEGURADO PRESTADOR MONITOREO DE LOS ESTANDARES DE LA ATENCIÓN

Articulador  negocia acuerdos Normador/ prestador PRESTADOR Producción de servicios = Q Tarifa = P (S/.) Articulador  negocia acuerdos USUARIO ASEGURADOR (ASEGURADO) Cotización (S/.) Recaudación, aseguramiento, mancomunación, compra/ Financiador

Como seres humanos somos individuos únicos e irrepetibles.

STEVE JOBS Fundador de Apple, se le diagnosticó cáncer de páncreas. A pesar de su diagnóstico, Jobs se resistió durante 9 meses a seguir las indicaciones para realizar una intervención habitual en la medicina convencional, y en su lugar siguió una dieta especial de medicina alternativa en un intento de acabar con la enfermedad. Jobs, anunció su renuncia como Director Ejecutivo de Apple. “Desafortunadamente, ese día ha llegado”, escribió Jobs, “porque ya no puedo cumplir mis deberes y expectativas como Director Ejecutivo de Apple”. Jobs trabajó para Apple hasta el día de antes de su muerte.

Masayoshi Son, recuerda una anécdota del día del lanzamiento iPhone 4S, en una reunión con Tim Cook fue interrumpida por una llamada de Steve Jobs que quiere hablar sobre el próximo producto de Apple.

RANDY PAUSH Profesor de Ingeniería informática se le diagnosticó un cáncer terminal de páncreas. Entonces comenzó su tratamiento en un fracasado intento de parar su cáncer de páncreas. Le dijeron que le quedarían tres o seis meses de buena salud. El profesor Pausch pronunció una de las llamadas "últimas conferencias", en las que se propone al ponente que exponga su testamento intelectual. Para Pausch, se trataba, literalmente, de su última conferencia, puesto que los médicos habían confirmado que su cáncer era incurable.

Viviré hoy como si fuera el último día de mi existencia. Y si es mi último día, será mi monumento más grande. De este día haré el mejor de mi vida. Este día aprovecharé los minutos hasta su máximo. Lo saborearé y daré gracias. Aprovecharé todas las horas y a los minutos canjearé solo por algo de valor. Trabajaré con más ahínco que nunca y exigiré a mis músculos hasta que pidan el alivio, y aún así continuaré… Cada minuto de hoy será más fructífero y fecundo que las horas de ayer. Mi último día deberá ser mi mejor día. Y si no lo es, caeré de rodillas y daré gracias. OG MANDINO – “El Vendedor Mas Grande Del Mundo” –

MUCHAS GRACIAS