POLOMEDICACION EN EL ADULTO MAYOR DR. MARCOS MOULIA TUANA URUGUAY 2009

FARMACOTERAPIA La terapéutica farmacológica es la más común e im- portante en geriatría. La medicación actual tiene una gran potencialidad de beneficio, como así de yatrogenia si no es la ade- cuada. Las R.A.M. son la forma más común de yatrogenia en el anciano. El uso adecuado de los fármacos influye en la cali- dad de vida de los mismos. En E.E.U.U. la mala prescripción es la segunda cau- sa de demandas legales.

CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN GERIATRIA 65 A 90 % DE LOS ANCIANOS CONSUMEN FARMACOS.(OMS). EN INGLATERRA CONSUMEN EL DOBLE DE LA POBLACION GENERAL. E.E.U.U. 13 % DE SU POBLACION ES ANCIANA LA CUAL CONSUME EL 40 % DE LOS HIPNOTICOS. LOS PSICOFÁRMACOS OCUPAN EL SEGUNDO LUGAR EN LA PRESCRIPCION EN A.P.S. (CUBA).

PATOLOGIAS PREVALENTES EN ANCIANOS DONDE SE PRESCRIBEN 2 Ó MAS DROGAS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (52,40 %) DIABETES MIELLITUS (36,10 %) PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA (32,20 % ) HIPERTENSIÓN ARTERIAL (28,10 %) NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 1983

EVALUACION DE NUEVAS DROGAS EN ANCIANOS ENSAYOS TERAPEUTICOS EXCLUYEN GENERALMENTE A LOS ANCIANOS POR SU: POLIPATOLOGIA POLIFARMACIA MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS ADVERSOS LOS ANCIANOS INCLUIDOS EN ESTUDIOS SON PERSONAS RELATIVAMENTE JOVENES EN BUENA SALUD. LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES ES ADECUADAMENTE MONITORIZADA Y SUS RESULTADOS MEDIDOS EN MANERA PREDETERMINADA. LOS RESULTADOS DE OTROS ENSAYOS NO PUEDEN EXTRAPOLARSE A LOS PACIENTES EN LA PRACTICA GERIATRICA COTIDIANA SIN UN PRUDENTE ANALISIS Y REFLEXION POR LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS. SE DEBEN DISEÑAR ESTUDIOS CONTROLADOS EN PACIENTES GERIATRICOS. ES NECESARIO UNA RIGUROSA FARMACOVIGILANCIA SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS.

CARACTERISTICAS DEL ANCIANO POBLACION HETEROGENEA Por edad Patología previa Por estado funcional POLIPATOLOGIA Consulta ambulatoria: 3.5 patologías (promedio) Internación: 5 a 6 patologías (promedio) FACTORES SUBYACENTES Nutricionales Médicos Psicológicos Farmacológiocs Sociales POLIFARMACIA YATROGENIA PROBLEMAS DE COMUNICACION DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACION DISMINUCION DE LAS RESERVAS FUNCIONALES

CARACTERISTICAS DEL ANCIANO QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POLIPATOLOGIA FUNCIONES FISIOLOGICAS INTELECTUAL Y SENSORIAL ALTERACION FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA POLIFARMACIA NRO. FARMACOS BAJA ADAPTACION DE REGIMEN TERAPEUTICO DEL POTENCIAL DE INTERACCIONES FARMACOLOGICAS DEL EFECTO TERAPEUTICO POTENCIAL Y REAL DE LA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS

LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL ENVEJECIMIENTO LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO PUEDEN ALTERAR LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA, MÁS AÚN SI SE TRATA DE UN ANCIANO FRÁGIL. DICHOS CAMBIOS DEBEN SER TENIDOS EN CUENTA EN EL MOMENTO DE INDICAR Y/O RETIRAR UN FÁRMACO Y REEVALUADO CUANDO SE ALTERA EL ESTADO DEL PACIENTE CON SITUACIONES QUE PUEDEN ACENTUAR LAS CONSECUENCIAS DE DICHOS CAMBIOS. (NIVEL DE HIDRATACIÓN, NUTRICIÓN, PATOLOGÍAS ASOCIADAS).

POLIPATOLOGIA JERARQUIA EN LA TOMA DE DECISIONES LOS ANCIANOS PRESENTAN UN PROMEDIO DE 3 A 5 PATOLOGÍAS. EL 80 % DE LOS ANCIANOS PRESENTAN PATOLOGÍAS CRÓNICAS. JERARQUIA EN LA TOMA DE DECISIONES PATOLOGIA CON RIESGO VITAL Y/O FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO RELACIÓN COSTO/BENEFICIO

POLIFARMACIA USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOS PREDISPONE: Los ancianos consumen promedialmente 3 veces más medicamentos que los jóvenes. PREDISPONE: AUMENTO POTENCIAL DE INTERACCIONES Con 2 drogas es 6% Con 5 drogas es 50% Con 8 drogas es 100% Debemos tomar en cuenta el consumo de alcohol, hierbas medicinales, tabaco y jugo de pomelo. AUMENTO DE R.A.M. INCUMPLIMIENTO ERRORES DE CUMPLIMIENTO

POLIFARMACIA CAUSAS Falta de evaluación geriatrico-gerontológica adecuada. Tres o más enfermedades crónicas que afectan más de un órgano o sistema. Prescripción ilógica o ineficaz. Múltiples prescriptores con inadecuada comunicación. Falla en establecer la duración de la terapéutica. Falla en discontinuar drogas innecesarias o inefectivas. Inadecuada educación del paciente y sus familiares o cuidadores. Automedicación (drogas de venta libre, hierbas, etc). Mala salud autopercibida.

POLIFARMACIA Justificada en muchos casos es a menudo desproporciona- da para los problemas que presentan los pacientes. UNA POLIFARMACIA EXITOSA EXIGE: Conocimiento racional de cada fármaco. Evaluación riesgo/beneficio de cada droga. Evaluación geriátrica-gerontológica. Un plan terapéutico integrado. Educación al paciente, familiares y/o cuidadores. Considerar siempre la posibilidad de yatrogenia: tanto al agregar como al suspender un fármaco. Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y ajustadas.

LA POLIFARMACIA SE TIENE QUE LIMITAR A AQUELLOS PACIENTES DONDE LOS BENEFICIOS JUSTIFICAN LOS RIESGOS

LA ECUACION RIESGO/BENEFICIO DEBE SER CONSIDERADA EN LA ASISTENCIA MULTIDISCIPLINARIA. LA TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA DEBE SER EVALUADA, DECANTADA Y SINTETI- ZADA CON CRITERIO HOLISTICO Y RA- CIONAL. EN ESTA INSTANCIA ES FUNDA- MENTAL LA ACTUACIÓN DE: GERIATRA INTERNISTA MEDICO DE FAMILIA

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL COMPRENDE: VALORACIÓN CLÍNICA VALORACIÓN FUNCIONAL VALORACIÓN MENTAL VALORACIÓN SOCIAL

POLIFARMACIA CONSECUENCIAS ↑ DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. ↑ DE LAS R.A.M. FAVORECE EL ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN. FAVORECE EL IMCUMPLIMIENTO. ↑ EL CONUMO Y EL GASTO SANITARIO: directo indirecto ↑ DE LA MORBILIDAD/MORTALIAD: ↑ de consultas. ↑ de internaciones. ↓ DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE (A.V.D., A.I.V.D.) CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN

DROGAS DE ALTERNATIVA Pueden adecuarse en forma racional si se sustituye la droga de elección por una de alternativa a la medida de las necesidades del paciente.

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS LAS R.A.M. AUMENTAN CON LA EDAD Y EL NÚMERO DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS. EL RIESGO DE R.A.M. EN LOS ANCIANOS ES DEL 10 AL 25 %. (dos a tres veces más que a los 30 años). SON FUENTES DE INTERNACIÓN (3 – 17 %) Y DE MAYOR MORBI/MORTALIDAD. EL 22 % DE LAS R.A.M. SE DEBERÍAN A INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. FACTORES PREDISPONENTES CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS DEL ENVEJECIMIENTO. POLIPATOLOGIA. POLIFARMACIA. POBRE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO (40 %). POBRE SUPERVISIÓN. FALLA EN EL AJUSTE PERIÓDICO DE LAS PRESCRIPCIONES.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DEFINICION: SE DENOMINA INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA A LA MODIFICACIÓN DE LOS EFECTOS DE UN FÁRMACO CAUSADO POR LA ADMINISTRACIÓN CONJUNTAS DE OTRAS SUSTANCIAS: FÁRMACOS ALIMENTOS HIERBAS (productos naturales). LA INTERACCION PUEDE TENER SIGNIFICACION CLINICA TANTO AL ADICIONAR COMO AL RETIRAR UNA DE ESTAS SUSTANCIAS. CONSECUENCIAS SOBRE: EL PACIENTE: FAVORABLES DESFAVORABLES EL FARMACO: AUMENTA LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …… ↑ TOXICIDAD DISMINUYE LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …. ↓ EFECTOS

MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES SON VARIOS Y PUEDEN ASOCIARSE ENTRE SI I – FARMACÉUTICAS O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES QUÍMICAS ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A SU ADMINISTGRACION. II – FARMACOCINÉTICAS: SE PUEDEN DAR: ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO: inductores o inhibidores enzimáticos ELIMINACION III – FARMACODINÁMICAS: SUMA O POTENCIACIÓN ANTAGONISMO

FARMACOS CON MAYOR RIESGO DE INTERACCIONES EN EL ANCIANO INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, WARFARINA VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN los ancianos tienen un menor volumen de distribución para fármacos hidrosolubles: AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, D.P.H., ETANOL,TEOFILINA ALTO PORCENTAJE DE UNIÓN PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (principalmente a la albúmina) ACIDO VALPROICO, A.I.N.E.S., FENITOINA, HORMONAS TIROIDEAS, WARFARINA VIDA MEDIA LARGA Y FORMAS GALENICAS DE ACCION PROLONGADA CLORTALIDONA, DIAZEPAM, AMLODIPINA METABOLITOS DE VIDA MEDIA LARGA: MEPERIDINA, PROPOXIFENO INDUCCION O INHIBICION ENZIMATICA: METABOLIZACION DE FASE I DISMINUIDA LOS QUE ALTERAN LA FUNCION RENAL: DISMINUIDA EN EL ANCIANO

SINDROMES MAYORES POR FARMACOS (R.A.M.) DETERIORO CONGINITIVO Y SINDROME CONFUSIONAL (benzodiazepinas, barbitúricos, opiodes, corticoides, anticonvulsivantes, antipar- parkisonianos, B bloqueantes, anticolinérgicos,digoxina) DEPRESIÓN (neurolépticos, anti-hipertensivos de acción central, ansiolíticos, B blo- queantes liposolubles). MOVIMIENTOS ANORMALES (antipsicóticos) CAIDAS (antipsicóticos, antidepresivos, benzodiazepinas, antihipertensivos, diuréticos, anticolinérgicos) SINDROME ANTICOLINERGICO (ya descripto) HIPOTENSION ORTOSTATICA (antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, diuréticos).

PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TORSADES DE POINTES FARMACOS ANTIHISTAMINICOS (anti H1) astemizol terfenadina PROCINETICOS cisaprida PSICOFARMACOS triciclícos tetraciclícos halloperidol fenotiazinas ANTIARRITMICOS Clase Ia - quinidina, procainamida, disopiramida. Clase Ic – encainida Clase III – sotalol, amiodarona ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS (de uso frecuente) macrólidos trimetropin-sulfametoxazol ketoconazol algunas fluorquinolonas pentamidina cloroquina amantadina

EFECTOS ANTICOLINERGICOS ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINERGICOS PROCICLIDINA BIPERIDENO ANTIHISTAMINICOS H1 CLASICOS CLORFENIRAMINA PROMETAZINA DIFENHIDRAMINA ANTIPSICOTICOS CLORPROMAZINA THIORIDAZINA HALOPERIDOL CARDIOVASCULARES QUINIDINA PROCAINAMIDA DISOPIRAMIDA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS IMIPRAMINA CLORIMIPRAMINA NORTRIPTILINA MAPROTILINA ANTIESPASMODICOS MONOFARMACOS O ASOCIACIONES MULTIPLES, DE VENTA LIBRE

PATRONES DE USO DE MEDICAMENTOS CUMPLIMIENTO : USO CORRECTO. NO CUMPLIMIENTO: MODIFICA LA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO - ABUSO - OMISIÓN - USO ERRATICO DISMINUYE LA PROBABILIDAD DEL BENEFICIO TERAPEUTICO: - USO ERRÁTICO AUMENTA EL RIESGO DE R.A.M. EL 85 % DE LOS ANCIANOS SE AUTOADMINISTRAN LA MEDICACIÓN. EL NO CUMPLIMIENTO ES SUPERIOR AL 50 % EN ANCIANOS.

INCUMPLIMIENTO MALA ADHERENCIA O NO ADHERENCIA: es no iniciar la indicación, cumplirla parcial y/o irregularmente o abandono prematuro de la misma. En la población geriátrica se estima alrededor del 50 %. Los médicos, en general, subestiman este problema.

CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO Fracasos terapéuticos. Progresión y/o descompensación de la enferme- dad. Reacciones adversas medicamentosas. Diagnósticos incorrectos. Tratamientos innecesarios. Incremento en los costos asistenciales.

MAL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO FACTORES DEL TRATAMIENTO FACTORES DELPACIENTE POLIFARMACIA DETERIORO COGNITIVO DOSIS DIARIAS MULTIPLES ALTERACIONES SENSORIALES TRATAMIENTO LARGA DURACION PROBLEMAS SOCIO-ECONOMICOS EFICACIA NO EVIDENTE A CORTO NIVEL CULTURAL PLAZO VARIOS PRESCRIPTORES AUTOMEDICACION CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ACTITUD NEGATIVA HACIA LA FALTA DE INFORMACION MEDICACION RELACION MEDICO-PACIENTE VIVIR SOLO EVITAR LA PRESCRIPCION ENVASES EN DIAS ALTERNOS EVALUAR PERIODICAMENTE EL ESTADO COGNITIVO, LA AUDICION Y LA AGUDEZA VISUAL

YATROGENIA Su riesgo está aumentado en el anciano por su mayor contacto por el sistema sanitario y las características propias de este grupo etario. La yatrogenia medicamentosa es la más frecuente. Es necesario pensar en ella a fin de prevenirla y detectarla precozmente. El reconocimento de las posibilidades yatrogénicas es uno de los principios éticos de la profesión mé- dica.

TERAPEUTICA RACIONAL Preguntas a plantearse frente a cada paciente: Cuales son los problemas terapéuticos detectados. Cuales son los objetivos terapéuticos a alcanzar. Cuales son los métodos terapéuticos disponibles. Cual es la estrategia terapéutica adecuada. Cuales son los controles necesarios. Cómo se evalúa un plan terapéutico.

TERAPEUTICA GERIATRICA ADECUADA EVALUACION GERIATRICA-GERONTOLOGICA COMPLETA PERMITE TENER OBJETIVOS CLAROS. CONSIDERAR LAS PRIORIDADES DEL PACIENTE. CONOCIMIENTO RACIONAL DE CADA FARMACO EVALUACION RIESGO/BENEFICIO DE LA PRESCRIPCION PLAN TERAPEUTICO CONCEBIDO EN SU CONJUNTO MEJORAR LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES PRESCRIPTORES EVALUACION PERIODICA POSOLOGIA LO MAS SIMPLE POSIBLE LIMITAR EL NUMERO DE MEDICAMENTOS. LIMITAR EL NUMERO DE DOSIS. HORARIOS MEMORIZABLES. ELIMINAR FARMACOS INNECESARIOS INFORMACION AL PACIENTE Y FAMILIARES O CUIDADORES

TERAPEUTICA GERIATRICA LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS EN EL ANCIANO DEBEN SER: INDIVIDUALIZADAS EN BASE A UNA EVALUACIÓN GERIATRICA-GERONTOLÓGICA EXHAUSTIVA. NO SE EXCLUYE NINGUNA MEDIDA TERAPÉUTICA POR LA EDAD.