IP Orozco Olguín Pamela TIROIDES IP Orozco Olguín Pamela

ANATOMIA Glándula formado por 2 lóbulos unidos por istmo Delante del 2° y 3° anillo traqueal Cubierto por una cápsula fibrosa Peso 15-35g en adulto 1-2g en niño Flujo sanguíneo 4-6ml/g/min 2-3% GC Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

Irrigación Arterial Carótida externa A. Subclavia Arterias tiroideas superiores Int/Ext/Post A. Subclavia Arterias tiroideas inferiores Inf/Post/Prof Aorta o Tronco braquiocefálico Arteria tiroidea media o Neubauer Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Drenaje Venoso Plexo tiroideo V. Tiroideas superiores tronco tirolinguofacial Yugular interna V. Tiroideas inferiores Tronco braquiocefálico izquierdo V. Tiroideas medias Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Drenaje Linfático Plexo peritiroideo Linfáticos Descendentes Linfáticos ascendentes Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Inervación Parte superior Parte inferior G. Simpático Cervical Superior. Nervio Laríngeo Superior. Nervio Laríngeo Externo. Parte inferior Nervio Cardíaco Superior (Ganglio Simpático Cervical Superior). Nervio Laríngeo Recurrente (Vago). Ganglio Simpático Cervical Medio. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Unidad Anatómica: Folículo tiroideo Células A o foliculares: Células cuboides con actividad glandular. Células C o Parafoliculares: Producción de calcitonina Material proteico llamado coloide 75-90% Tiroglobulina (Sintesis de T4 y T3) Lóbulo: 20-40 folículos Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Fisiología Metabolismo celular por 2 hormonas Tiroxina  T4 VM: 6-12dias Triiodotironina  T3 VM: 24 hrs YODO: Esencial para síntesis de hormonas tiroideas Principal fuente: Alimentos y agua Se absorbe en intestino delgado Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Síntesis de hormonas tiroideas Desyodación de T4 y T3 + Administración exógena de yodo Yodo inorgánico  Célula tiroidea ETAPAS El yodo es transportado al interior de la célula folicular acoplado al flujo de Na+ por transporte activo El yoduro es oxidado por la «peroxidasa tiroidea» y se une a la tiroglobulina. Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina (DiT) Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar T4 y T3 La sustancia coloidal entra a la célula folicular, se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y liberación a la sangre de T4 y T3 Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Transporte y Metabolismo Tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero solo produce un 20% de T3. La formación extraglandular por 5- monodesyodacion de T4 es la responsable del 80% de T3 > potencia metabólica T4 T3 y T4 se unen a las proteínas en sangre TBG TBPA Albúmina Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Regulación de la función tiroidea Regulada por 2 mecanismos fundamentales: Supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria TRH hipotalámica estimula la secreción de TSH Hormonas tiroideas inhiben su liberación por retroalimentación negativa Intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgánico glandular Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

NODULO TIROIDEO Neoformación macroscópica bien delimitada localizada en una glándula normal Prevalencia del 4-7% + Femenino 4:1 Tipos de lesiones Adenoma 36% Quiste 15-25% Carcinoma 10-30% Bocio 12% Tiroiditis 2% Según Gammagrama No funcionante 84% Funcionante 10% Hiperfuncionante 6% Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Características Dolor  Hemorragia, Tiroiditis o Malignidad Ronquera  Compromiso maligno de NLR Exposición a Radiación Antecedentes heredofamiliares Cáncer Medular  NEM 2 Cáncer No Medular Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Ultrasonido Estudio de imagen mas útil, en pacientes que se sospecha de un nódulo tiroideo en la EF Se pueden identificar lesiones no palpables BAAF guiado por USG Seguro No invasivo Bajo costo Quístico vs Sólido > 3mm Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Manejo BAAF  «Estándar de Oro» Factores de riesgo Sensibilidad 50-97% Especificidad 70-100% Factores de riesgo > Edad Extremos de la vida Género masculino Antecedentes familiares Radiación  Ca Papilar Radiación + Nódulo = 40% Pble Cáncer Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949.

Manual CTO, Endocrinologia 2009

Tratamiento 75% se resuelven con Aspiración Persistencia luego de 3 aspiraciones  Lobectomía Tiroidea Unilateral Lobectomía  Quistes > 4cm Lobectomía  Quistes complejos (Sólidos y Quísticos) 15% malignidad Tiroidectomía casi total  Radiación o AHF Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

CANCER DE TIROIDES EPIDEMIOLOGIA < 1% de todos los tumores malignos 6 muertes por cada 1,000,000/año su frecuencia con la edad + mujer 5:1 en la 5° década de la vida Protooncogén RET  Cromosoma 10 Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Forma de presentación Nódulo tiroideo 88% Bocio difuso 20% 1-5cm Duro Liso Móvil Bocio difuso 20% Bocio multinodular 9% Hipertiroidismo 5% Adenomegalia cervical 4% Hallazgo 3% Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Clasificación histológica Tumores epiteliales Ca papilar Ca folicular Ca medular Ca indiferenciado Tumores no epiteliales Benigno Maligno Linfomas malignos Misceláneos Secundarios No clasificados Tumor like Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Carcinoma Papilar 60-80% de todos los tumores malignos de tiroides Mujeres 3:1 30-40 años Antecedente de radiación > niños y adultos jóvenes Mortalidad <10% a 10 a Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Manifestaciones Clínicas Masa cervical indolora Crecimiento lento Invasiva local  Disfagia/ Disnea/Disfonía Diseminación vía linfática Metástasis distantes 20% Pulmón Hueso Hígado Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Diagnóstico Nódulo hipocaptante PFT: Normal USG: Nódulo solido BAAF Patología «Cuerpos de psammoma»  40% Proyecciones papilares Citoplasma pálido Núcleos aglomerados Inclusiones Citoplásmicas Intranucleares “Anita la Huerfanita” Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Tiroidectomía Total/Casi Total Confirma Ca Papilar Examen Transoperatorio Lobectomía BAAF Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Carcinoma Folicular 15-25% de tumores malignos (2°lugar) Áreas de deficiencia de yodo Mujeres 3:1 Edad avanzada >50 años + agresivo que papilar Antecedente aumento rápido de tamaño Bocio de larga evolución Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Manifestaciones Clínicas Nódulo móvil, adherido, firme Disfagia, disnea y disfonía >4cm en varones ancianos Mayor probabilidad de malignidad BAAF  No diferencia lesiones benignas vs malignas Patología  Lesiones solitarias Malignidad: Invasión capsular y vascular Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Diagnostico Gammagrama: Nódulo funcionante 1% Hiperfuncionales  Tirotoxicosis Diseminación hematógena  Hueso, pulmón e hígado Sobrevida 44- 86% a 10 años Mal pronóstico >50 años >4cm Grado tumoral alto Invasión vascular METS a distancia Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Tumor de Células de Hurtle Variante del Carcinoma folicular Células grandes con citoplasma que tiñe de color rosa lleno de mitocondrias No capta iodo radiactivo. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

BAAF Lesión Folicular Lobectomía en >4cm Transoperatorio Dx Cáncer Tiroidectomia Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Carcinoma Medular 5-10 % de los tumores tiroideos malignos Mujeres 2:1 > 50-60 años Deriva de las células C o parafoliculares Secretan Calcitonina, Histamina, PGs o serotonina  Niveles séricos de Ca+ Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Diagnostico 70-80% esporádica y 20% parte de NEM 2A y NEM 2B Nódulo tiroideo no captante Con o sin adenopatía cervical Crecimiento lento  Forma agresiva Diseminación linfática y hematógena Mets a mediastino, hígado y hueso Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

>200ng/dl : Diagnostico Pruebas dinámicas Infusión de calcio Historia Familiar Calcitonina 100-200ng/dl: Sospecha >200ng/dl : Diagnostico Pruebas dinámicas Infusión de calcio Infusión de pentagastrina BAAF Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Patología 80% Unilaterales  Esporádicos 90% Bilaterales  Forma Familiar Hiperplasia Céls. C  Lesión Pre Maligna Hojas de células neoplásicas infiltradas separadas por colágena y amiloide Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Tratamiento Hipercalcemia Paratiroidectomía de glándulas con crecimiento NEM 2  Tiroidectomía antes de los 6 años RxTx: Tumores residuales o recurrentes PRONOSTICO 80% Supervivencia después de 10 años Compromiso ganglionar  45% Supervivencia Mejor pronóstico en pacientes sin NEM Peor pronóstico en pacientes con NEM 2B (35% supervivencia en 10 años) Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Carcinoma Anaplásico 1% de los tumores tiroideos Mujeres 70-80 años Más agresiva Invasión de estructuras vecinas Disfagia, Disnea y Disfonía Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Manifestaciones Clínicas Masa cervical de larga evolución Crecimiento rápido Dolorosa c/ adenopatía regional Fijado a estructuras circundantes Irregular, pétrea con áreas de necrosis. METS a distancia BAAF  Células fusiformes, poligonales o grandes y multinucleadas Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Células atípicas con numerosas mitosis PATOLOGIA No esta encapsulado Células atípicas con numerosas mitosis Focos de tumores tiroideos más diferenciados (Folicular/Papilar) TRATAMIENTO Metástasis hematógenas Malos resultados Tiroidectomía en personas jóvenes Resistencia a radioterapia y quimioterapia Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Linfoma Tiroideo <1% de los tumores tiroideos malignos Se asocia a tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica) 100% No Hodgkin con células tipo B Tratamiento QT + RT Tiroidectomía + Resección Ganglionar Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

TIPO EPIDEMIO PATOLOGIA DX Papilar 60-80% Radiaciones Mujer >40 años Disfagia, disnea y disfonía «Cuerpos de psamomma» Tumor solitario asintomático Crecientito lento PFT normales Nódulo hipocaptante Solido BAAF Mets linfáticos Folicular 15-25% áreas bocígenas + agresivo Nódulo hipercaptante Mets linfático Medular Bocio de larga evolución Ambos sexos Cualquier edad «Células C o parafoliculares» Tumor solido bien delimitado Células de Huertle ACE +++ Mets pulmón hueso e hígado Calcitonina + 5000 NEM IIa o IIb Anaplásico Indiferenciado >50 años Crecimiento acelerado Invasión rápida Mets hematógenas Malignidad +++ Linfoma Asociado a tiroiditis de Hashimoto Invade folículos tiroideos Linfoma No Hodking con células B

TIROIDECTOMIA Total Casi total Radical Radical modificada Se extirpan ambos lóbulos tiroideos Total Remanente de 4g de la porción posterior de tiroides. Casi total Ganglios laterocervicales + exéresis de la v. yugular, m. esternocleidomastoideo y nervio espinal. Radical Preservar Ganglios laterocervicales, v. yugular, m. esternocleidomastoideo y nervio espinal. Radical modificada Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 200

Complicaciones Qx Tiroideas Daño NLR < 1% Hipocalcemia transitoria 50% Hipoparatiroidismo permanente <2% Hematomas Hemorragia Disfunción de cuerdas vocales Celulitis e infección Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Bibliografía Perez, P. Juan Antonio, et al., Complicaciones de la Cirugía Tiroidea, Cuad Cir, 2007; 21, 84-91. Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949. Gac E., Patricio, et al., Incidencia de hipocalemia pos tiroidectomía total, Rev Med Chile, 2007; 135, 26-30. Lucena, Jorge, et al., Tiroidectomía de complemento vs tiroidectomía total; sus complicaciones, Academia Biomédica Digital, 2007; 33, 1-6. Marera, Maria Teresa, et al., Metilación del receptor de la hormona estimulante de tiroides: marcador diagnóstico de malignidad en cáncer de tiroides, Rev Cubana Endocrinol, 2007; 18 (3), Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.