Intestino Delgado Médico Adscrito: Dr. Wiener Asesor: Dra Carolina Tortolero RCG IP Natalia Vera Olguín

ANATOMÍA

Anatomía Mide aproximadamente 6 metros Diámetro 3 cm Se compone de: Duodeno: 20 a 30cm de largo Yeyuno: inicia en el ligamento de Treitz, intraperitoneal, 1.5 a 2 m de largo Íleon: 2 a 3 m de largo Inicia en píloro y termina en válvula ileocecal.

Duodeno Porción corta y fija, en forma de C. Se ubica entre el esfínter pilórico (píloro) y el yeyuno. En el duodeno desembocan el conducto pancreático y el conducto colédoco (transporta el jugo pancreático elaborado por el páncreas) , (vuelca la bilis procedente de la vesícula biliar).

Yeyuno e Íleon Porción larga y móvil. Ubicada entre el duodeno y el ciego. El yeyuno posee más vellosidades que el íleon y un diámetro de 3 cm. El íleon desemboca en el ciego a través de la válvula (esfínter) ileocecal.

Se compone de dos láminas peritoneales. Contiene: El yeyuno e íleon están suspendidos de la pared abdominal posterior por el mesenterio. Se compone de dos láminas peritoneales. Contiene: Vasos mesentéricos superior Nervios Ganglios Vasos linfáticos Grasa

Irrigación sanguínea La irrigación proviene de la arteria mesentérica superior, rama de la aorta, que camina dentro del mesenterio y de la que nacen las arterias: Pancreáticoduodenales inferiores Ramos yeyunales y Ramos ileales Arteria ileocólica a) Cólica ascendente que sube por el colon ascendente b) Cecal anterior c) Cecal posterior d) Arteria apendicular para el apéndice.

Las venas acompañan a las arterias, así como los vasos linfáticos y los plexos nerviosos, y drenan por medio de la vena mesentérica superior en la vena porta.

Inervación Fibras autónomas y aferentes del plexo celiaco y mesentérico superior. Aferentes: fibras de dolor y relacionadas con la regulación refleja del movimiento y secreción. Insensible a estímulos dolorosos. Sensible a distensión (calambres o cólicos)

HISTOLOGÍA

HISTOLOGÍA

FISIOLOGÍA

FISIOLOGÍA La principal función del intestino delgado es la absorción de los nutrientes necesarios para el cuerpo humano. Enzimas: Peptidasas: para dividir los polipéptidos en aminoácidos. Sacarasa, maltasa, isomaltasa y lactasa para desintegrar disacáridos en monosacáridos. Lipasa intestinal, división de grasas neutras en glicerol y ácidos grasos. Todas estas enzimas están en el borde ciliado de las células epiteliales.

PRINCIPALES FUNCIONES Continuar con la digestión del quimo procedente del estómago. Absorber los nutrientes que serán luego transportados hacia todas las células del organismo vía sanguínea. Digestión física: mediante la contracción de los músculos, que ayudan a mezclar el quimo con los jugos digestivos y favorecer el contacto con las vellosidades.

El intestino realiza dos tipos de movimientos: -Movimientos peristálticos, mediante los músculos longitudinales que realizan movimientos de contracción para el tránsito del quimo.

Movimientos de segmentación a cargo de los músculos circulares, que realizan contracciones rítmicas sin progresión.

Mediante la digestión física, los movimientos intestinales contribuyen a mezclar los jugos intestinales con el quimo. Además, favorecen el contacto del quimo con las vellosidades intestinales para permitir la absorción de nutrientes.

Digestión química: se lleva a cabo por la acción del jugo pancreático, la bilis y el jugo intestinal, que actúan sobre el quimo. La función del jugo pancreático es aportar enzimas para degradar los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. Los jugos intestinales aportan enzimas que continúan con la degradación de hidratos de carbono y de proteínas, mientras que la bilis emulsiona las grasas.

DIARREA

DEFINICIÓN Alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en relación anormal a la fisiológica, lo cual conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, pudiendo estar acompañada de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito.

La definición médica de la diarrea implica más de tres deposiciones al día o el aumento de la cantidad de heces a más de 200 gr / 24hrs en sujetos adultos

CLASIFICACIÓN OSMÓTICA Parte del material consumido no se absorbe y actúa como agente osmótico que extrae agua libre hacia la luz intestinal. Se ve en intolerancia a la lactosa, síndromes de malabsorción, por ejemplo, la enfermedad celiaca o en trastornos pancreáticos, en los que la secreción de enzimas digestivas está alterada. Otra causa posible es la utilización de laxantes osmóticos.

Desaparece con el ayuno del paciente o interrupción de la ingesta del soluto poco absorbible. Se observa un gradiente osmótico en las heces: la osmolaridad fecal es muy alta respecto al plasma (en condiciones normales es isotónica, es decir, igual que la del plasma) El volumen de heces excretado es normalmente inferior a 1litro en 24 horas Es autolimitada y de corta duración, cesando tan pronto como se deje de ingerir productos osmóticos.

SECRETORA Aumento de la secreción de electrolitos (Na y Cl) hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteración en el transporte de agua y de iones a través del epitelio del intestino. En la mayoría de los casos predomina una disminución de la absorción, pero a veces se observa un aumento inadecuado en la secreción de líquidos hacia la luz intestinal. En este caso, se suele hablar de "diarrea acuosa".

SECRETORA Objetivo del tratamiento es la corrección de la deshidratación, para lo cual se administran líquidos por vía preferentemente oral o intravenosa para reponer los que se pierden con la diarrea.

En la diarrea secretora, se observan las siguientes características: Como la diarrea se debe a un trastorno del transporte de iones, no existe respuesta (o muy pequeña) al ayuno: no se disminuye el volumen fecal, ni se aumenta en caso de ingesta. El gradiente osmótico entre la osmolaridad de las heces y el plasma es muy pequeño. Las heces suelen ser voluminosas, más de 1 litro en 24 hrs. La pérdida concomitante de bicarbonato causa una acidosis metabólica.

Causada por un agente infeccioso Es el tipo más frecuente. La etiología del 70% de los casos de diarrea infecciosa es la viral. Todos los años, las causas principales de gastroenteritis infantil son los Rotavirus. El virus infecta los enterocitos, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azúcares, y disminuye la reabsorción de Na y agua. Además producen activación del sistema nervioso entérico y la secreción de Cl. Todo ello produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa.

En un 1,5%-5,6% de los casos, la infección es de etiología bacteriana. Las bacterias más frecuentes son Campylobacter (2,3%), Salmonella (1,8%), Shigella (1,1%) o Escherichia coli (0,4%). En este caso, las bacterias adquiridas por vía oral superan las defensas inmunológicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la producción de toxinas.

Según las bacterias produzcan o no la muerte celular, se subdividen en: No citotóxicas (los patógenos estimulan la función secretora activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial: Vibrio cholerae, el agente patógeno del cólera, algunas cepas de E. coli y Bacillus cereus) Citotóxicas (patógenos que dañan la capa epitelial de forma directa, como Shigella, Clostridium perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella y Campylobacter).

ALTERACIÓN DE MOTILIDAD INTESTINAL: Si el alimento se mueve demasiado rápido a través del intestino, no hay tiempo suficiente para la absorción de los nutrientes y el agua. Se observa por ejemplo en el síndrome de colon irritable, después de una cirugía, en el caso de trastornos hormonales (hipertiroidismo) o una neuropatía diabética.

También aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del intestino mediante cirugía. Este tipo de diarrea puede tratarse con agentes que reducen la motilidad intestinal, como la loperamida, un agonista de sustancias opioideas.

EXUDATIVA También llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un daño de la mucosa intestinal, incluyendo inflamación, úlceras o tumefacciones. A menudo aparece debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cáncer de colon, colitis ulcerosa, tuberculosis, o en patologías donde no se absorben los ácidos biliares, que entrarán en el colon con un aumento de la afluencia de electrolitos.

Se observan características comunes a los otros tres tipos de diarrea Se observan características comunes a los otros tres tipos de diarrea. Puede producirse debido a agentes infecciosos (virus, bacterias, parásitos) o problemas autoinmunes como es el caso de la enfermedad de Crohn.

DISENTERIA Generalmente, si hay sangre visible en las heces, se conoce como disentería o diarrea disentérica. El rastro de sangre es indicativo de una invasión al tejido intestinal. Síntoma de Shigelosis, Entamoeba histolytica, y Salmonelosis.

OTRAS CAUSAS Enfermedad isquémica del intestino. Normalmente afecta a las personas de edad avanzada y puede ser debida a la obstrucción de las arterias. El cáncer de intestino: algunos (pero no todos) pueden producir diarrea. El cáncer de colon es el más común. Tumores secretores de hormonas: algunas hormonas (como la serotonina) pueden causar diarrea si se excretan en exceso (generalmente debido a un tumor).

OTRAS CAUSAS Diarrea de sales biliares: Enfermedad celiaca. El exceso de sales biliares que entran en el colon (en lugar de ser absorbidos al final del intestino delgado) puede causar diarrea, por lo general poco después de comer. La diarrea de sales biliares es un efecto secundario adverso de la eliminación de la vesícula biliar. Por lo general, se trata con colestiramina, un secuestrante de sales biliares. Enfermedad celiaca. Protozoos intestinales tales como la giardiasis.

TRATAMIENTO Corrección de los déficit de agua, electrolitos y equilibrio ácido-base. En formas leves o moderadas, debe hacerse siempre por vía oral: la eficacia de la rehidratación oral y la tolerancia a la reintroducción de la dieta y la ganancia de peso es superior frente a la hidratación intravenosa.

Nutrición adecuada: En la mayor parte de los casos, la diarrea cede en pocos días con medidas sencillas, como evitar alimentos que aumenten el volumen de las heces y la motilidad intestinal (vegetales, pieles de frutas o verduras, grano entero de cereal...) También es recomendable la ingesta de determinados microorganismos que ayuden a restablecer la flora intestinal, como los yogures con bifidus. Por otro lado, en la afección generalizada del intestino, debe evitarse la leche y derivados, porque suele producirse un déficit de disacaridasas, que impide la digestión de la lactosa y empeora la diarrea.

Tratamiento sintomático de la diarrea y los síntomas acompañantes: Se pueden utilizar antidiarreicos. Tratamiento específico del agente o factor responsable de la diarrea: En algunos casos, puede ser recomendable el uso de antibióticos.

ANTIBIOTICOTERAPIA Cotrimoxazol, una combinación de trimetoprima y de sulfametoxazol, por lo general a dosis de 40 mg/kg cada día por 5 días tiende a ser indicada en diarreas causadas por Shigella dysenteriae. Cloranfenicol, por lo general a dosis de 50-100 mg/kg cada día por 10 días se indica en la diarrea por fiebre tifoidea. La ciprofloxacina también tiene una excelente actividad contra la Salmonella typhi a dosis de 500 mg cada 12 horas por 14 días.

La eritromicina a dosis de 250 mg cuatro veces al día y otros macrólidos pueden emplearse donde esté involucrado el Campylobacter jejuni. La doxiciclina y las quinolonas se usan con efectividad en contra de la cólera. La vancomicina 0,5 - 3,0gr cada 6 horas o el metronidazol de 500 - 700 mg cada 6 horas son indicadas para diarreas producidas por Clostridium difficile.

SINDROME DE MALABSORCIÓN

DEFINICIÓN Trastorno de la digestión causado por la dificultad para asimilar, absorber o digerir los nutrientes presentes en los alimentos a lo largo del tracto gastrointestinal. La malabsorción puede ser debida a diferentes tipos de enfermedades y puede implicar uno o múltiples nutrientes, dependiendo de la anormalidad. Suele originar diarreas, gases, distensión abdominal, pérdida de peso, malnutrición, anemia.

CLASIFICACIÓN Selectiva: Parcial: Total: Como se aprecia en la malabsorción de la lactosa. Parcial: Como la observada en la abetalipoproteinemia. Total: Como el caso de la enfermedad celíaca.

La malabsorción constituye la interferencia anormal de las secuencias fisiológicas: Digestión Proceso intraluminal Absorción Proceso en la mucosa Transporte de los nutrientes.

La malabsorción intestinal puede ser producto de: Daño en la mucosa (enteropatía) Reducción congénita o adquirida de la superficie de absorción Defectos específicos de la hidrólisis Defectos del transporte de iones Insuficiencia pancreática Circulación entero-hepática disfuncional

CAUSAS Debido a agentes infecciosos Enfermedad de Whipple Tuberculosis intestinal Malabsorción relacionada con VIH Sprue tropical Diarrea del viajero Parásitos, por ejemplo, Giardia lamblia, anquilostomiasis (Ancylostoma duodenale y Necator americanus)

Debido a anormalidades mucosas Enfermedad celíaca Intolerancia a leche de vaca Intolerancia a leche de soya Intolerancia a la fructosa

Debido a insuficiencia digestiva Insuficiencias pancreáticas: Fibrosis quística Pancreatitis crónica Carcinoma del páncreas Síndrome de Zollinger-Ellison

Debido a defectos estructurales Síndrome del asa ciega Enfermedades inflamatorias especialmente la enfermedad de Crohn Fístulas, diverticulitis y estenosis Condiciones infiltrativas como la amiloidosis, linfoma, Gastroenteropatía eosinofílica Enteritis por radiación Esclerodermia y enfermedades del colágeno

Debido a deficiencias enzimáticas Deficiencia de lactasa que induce intolerancia a la lactosa (constitucional, secundaria o rara vez congénita) Intolerancia a la sacarosa Deficiencia intestinal de disacaridasas Deficiencia intestinal de enteropeptidasas

Debido a otras enfermedades sistémicas que afectan al sistema GI Hipotiroidismo e hipertiroidismo Enfermedad de Addison Diabetes mellitus Hiperparatiroidismo e Hipoparatiroidismo Síndrome carcinoide Desnutrición Abeta-lipoproteinemia

BIBLIOGRAFÍA Anatomía. Gardner, Gray, O’Rahilly. Quinta edición. Editorial McGraw Hill. Histología Humana. Alan Stevens, James Lowe. Tercera edición. Editorial Elsevier Mosby. Tratado de Fisiología Médica. Gayton y Hall. Décimoprimera edición. Editorial Elsevier Saunders. Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C. Manual Moderno. Manual de Gastroenterología. Tadataka Yamada. Editorial McGraw Hill Interamericana.