Miguel Antonio Bustos Lozano MD Residente de Cirugía Cáncer de Páncreas Miguel Antonio Bustos Lozano MD Residente de Cirugía

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Epidemiología 32000 casos al año en EEUU La cuarta causa de muerte por Cáncer En México 2009, 422 casos al año Tasa de mortalidad de 4.8/100000 personas Lugar 34 de incidencia y 7mo causa de muerte 80% ocurre entre los 60-80 años H/M 1.5/1 Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Etiología Su origen es multifactorial con factores de riesgo que predisponen la alteración celular que desencadena la pérdida de control y retraso de la Apoptosis ante la exposición a carcinógenos ambientales y moleculares. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Factores de Riesgo 30% se atribuye al tabaquismo Dieta rica en carne, café, grasa y alcohol Alcohol se relaciona con pancreatitis crónica DM promotora y manifestación temprana La hiperplasia de las células mucosas La mutación de K-ras, BRCA-2, STK-11/LKB-1 Exposición a radiaciones Factores laborales (Metalurgia, Al y Alquitrán) Con pancreatitis crónica Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Anatomía Patológica y Diseminación 95% Adenocarcinomas de páncreas exocrino 60% en la cabeza, 20% en cola y cuerpo Diseminación por extensión directa, a duodeno, estomago y colon (60%) Vía linfática, a ganglios pancreatico superiores y pancreatodudodenales Vía hematógena, la afección hepática (70%) Propagación transcelómica, implantes Peritoneales Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Patología Se pueden originar un gran número de lesiones a partir de su componente exocrino y endocrino Tumores sólidos no endocrinos Adenocarcinoma ductal (75%) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células acinares Carcinoma de células gigantes Pancreatoblastoma Tumores quísticos no endocrinos Cistadenomcarcinoma seroso Neoplasia quística mucinosa Neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia quística papilar Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

PATOGENIA Cáncer de Páncreas Modelo Secuencial de carcinogénesis Epitelio Normal NlP 1A NIP 1B NIP 2 NIP 3 Adenoca P Invasivo Alteraciones genéticas Gen K-ras (> 90%) Gen supres P16 (95%) Gen Supr P53 (75%) “ DPC4 (50%) BRCA2 Activación Al igual que en otras neoplasias En base a los cambios geneticos e histologicos observados se ha propuesto un modelo secuencial, similar a la secuencia de los polipos adenomatosos del colon, que describe la carcinogenesis como un progreso desde un epitelio ductal normal hacia grados sucesivos de una neoplasia intraepitelial pancreatica que desembocan finalmente en el cancer invasivo. Las alteraciones geneticas mas frecuentes en el CaP son: la activacion (mutación) del oncogen K-ras (>90% (candidata ideal para test de screening) y la inactivacion de los genes supresores de tumores p16 (95%), p53 (75%) y DPC4 (505%), unas en fases mas precoces y otras en fases mas tardias Inactivación NIP: neoplasia intraepitelial pancreática Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manifestaciones Clínicas Frecuente entre los 60-80 años Trascurren de 4 a 9 meses para el Diagnostico Perdida Ponderal (90%) Ictericia (85%) Dolor en Epigastrio hacia ambos hipocondrios y espalda (70%); durante la comida Hepatomegalia (60%) por colestasis e infiltración grasa Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manifestaciones Clínicas En cabeza de Páncreas causan ictericia y dolor Cuerpo y cola provocan síntomas tardíos Dolor típico en región media o superior lumbar por la invasión de plexo celiaco y mesentérico Intolerancia a la glucosa en grado variable Otros síntomas que pueden aparecer son pancreatitis crónica o Aguda Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Signo de Courvoiser (25%) SC= Vesicula palpable indolora Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Síndrome de Trousseau ST= Flebitis migratoria superficial Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Paniculitis Nodular Sistémica PNS= Cursa con la aparición, en varios brotes, de nódulos violáceos subcutáneos. Pueden acompañarse de dolor abdominal y de fenómenos de necrosis grasa a nivel de médula ósea y de pulmón. Puede asociarse a patología pancreática (pancreatitis,  adenocarcinoma de páncreas). Parece ser secundaria a la liberación a nivel del torrente sanguíneo de enzimas pancreáticas. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Escrutinio? La supervivencia a 5 años es de 4% Frecuencia baja Se carece de prueba diagnostica accesible, Sensible y especifica No existe tratamiento efectivo Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Diagnostico y Evaluación de la extensión tumoral Historia Clínica y Examen Físico Exámenes de laboratorio inespecíficos, reflejan ictericia obstructiva Marcadores Tumorales Los Estudios de Imagen por la extensión y predecir resecabilidad La Biopsia por aspiración guiada por TAC (95%) Laparoscopia Útil con riesgo quirúrgico y susceptibles de paliación con medios no invasivos, identifica implantes peritoneales Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Marcadores Tumorales Antígeno Carbohidrato 19-9 1981. Antígeno sializada de Lewis. Presenta mayor utilidad en la práctica clínica. Esta elevado en 80% de los pacientes y solo aumenta en 1% de los procesos pancreáticos benignos; sensibilidad 70% y especificidad 87% . Útil en seguimiento Antígeno Carbohidrato 50 Es un antígeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA 19-9, su sensibilidad y especificidad es inferior a la del mismo Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Marcadores Tumorales Antigeno Carcinoembrionario 1961 por Phil Gold y Freedman en Tejido con Cáncer de Colon. Su elevación esta asociada a Carcinomas mal diferenciados o en estadios avanzados. En 80% de los individuos con CA de Páncreas, 40% procesos benignos Mutación del Oncogen K-ras Anomalia Genética detectada más frecuente Mutación del Tripsogeno Catiónico Importante en pacientes con pancreatitis hereditaria Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 USG Abdominal S<70% Ventajas Alta disponibilidad, barata 1ra Técnica si hay Ictericia Alta sensibilidad para dilatación de VB y VP y el nivel de obstrucción Sensibilidad del 95% si es > de 3cm Limitaciones Gas y Obesidad especialmente para cuerpo y cola Requiere completar estudio con otras tecnicas Lesión hipoecogénica en cabeza páncreas que comprime la vía biliar suele ser la primera prueba diagnóstica que se realiza, es poco sensible para tumores de pequeño tamaño Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 USG páncreas. Disponible en: http://www.gonzalodiaz.net/ultrasonido/capancreas.shtml

TAC Helicoidal Reseca 75% Irreseca 85% Ventajas Rapidez Reconstrucción Limitaciones Diferenciación entre adenopatías inflamatorias y neoplasicas Tamaño < 2 cm Valora mal la superficie hepática y la existencia de carcinomatosis peritoneal Contraindicaciones Insificiencia Renal Alergias al medio de contraste Lesión hipodensa en cabeza de páncreas Primera exploración diagnóstica a realizar ante la sospecha clinica/ecográfica Técnica de elección para la estadificación: La que mejor valora la extensión locorregional, la invasión vascular, la resecabilidad tumoral y las metástasis a distancia abdominal es el test de imagen que recomendamos practicar inicialmente, permite la visualización completa del área pancreática, y también para estadificar el tumor. Criterios de Irresecabilidad Compromiso del tronco portal de la vena mesenterica superior, vena porta, arteria mesenterica superior, tronco celiaco y metastasis Biopsia por aspiración guiada por TAC 95% Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2009.

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 RadioGraphics 2007.

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Ecoendoscopia Toma de Biopsia Ventajas Detecta lesiones hasta de 1.5mm Sensibilidad 99% y Especificidad 100% Mayor sensibilidad que la TAC para adenopatías Permite estudio citológico por punción Limitaciones No valorara Mx hepáticas, y menos util que la TAC para invasión vascular No si hay obstrucción duodenal Baja disponibilidad, elevado costo, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforación, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador Es la mejor técnica para el dx de tumores < 2 cm Junto con el TAC constituye la técnica de elección para el dx y estadificación del cancer de páncreas Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Tumor hipoecogenico (T) junto A un Wirsung dilatado (W) Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

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Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Pruebas de Imagen CPRE Actualmente tiende a utilizarse menos en el diagnóstico, se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivación de lesiones no resecables, se libera de ictericia y colangitis PET Tiene como inconveniente la falta de exactitud topográfica, sin embargo tiene una sensibilidad mayor en la detección de metástasis ganglionares y en la detección de recidivas. S85% y E61% Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Factores Pronósticos El tamaño tumoral, la presencia de metastasis ganglionares y el margen positivo Tumores menores de 3cm, SV a 5ª es 28% Tumores mayores solo de 15% SV a 36 mese con ganglios negativos es 30% Y solo 6 a 8 meses con ganglios positivos Margen quirúrgico positivo, SV a 5ª es 8% Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Sistema de estatificación AJCC Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Tratamiento Resecabilidad: El cáncer de páncreas resecable es aquel que presenta ausencia de metástasis hepáticas o peritoneales, o adenopatías que no queden incluidas en la pieza operatoria, así como ausencia de afectación de las grandes estructuras vasculares, corroborado por los estudios de imagen y la laparoscopia Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Tratamiento con intención curativa La Pancreatoduodenectomía consiste en la resección del páncreas desde el borde izquierdo de la vena mesentérica superior, incluido el proceso uncinado. El margen de resección gástrico es el antro y la resección parcial de la vena mesentérica superior o porta. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Pancreatectomía distal: sección del cuello de páncreas. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 WHIPPLE El procedimiento de Whipple, se extirpa la cabeza del páncreas, la vesícula, parte del duodeno, una pequeña parte del estómago y los ganglios linfáticos cercanos a la cabeza del páncreas. Se conecta lo que queda del páncreas y los órganos digestivos para que las enzimas pancreáticas digestivas, la bilis y el contenido del estómago fluyan hacia el intestino delgado durante la digestión. El procedimiento de conservación del píloro, no se extirpa la parte inferior del estómago, o píloro. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

15% susceptible de extirpación 40% enfermedad localizada pero irresecable 45% con metastasis Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.

Tratamiento paliativo Colestasis Mediante coledocoyeyunostomía si el colédoco es >1 cm, mediante colecistoyeyunostomía si la vesícula biliar está alejada de la masa tumoral, o mediante la colocación de una prótesis. Dolor Mediante esplanicectomía toracoscópica o por bloqueo del plexo celíaco intraoperatorio o percutáneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, está indicada la analgesia con morfina de liberación prolongada. Vómito Muy frecuentes, secundarios a compromiso nervioso. Son de difícil tratamiento. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstrucción duodenal por invasión tumoral. Insuficiencia Pancreatica Exocrina Adecuado suplemento de enzimas pancreáticas, con una dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida. Depresión En un 35% a 40% de los enfermos Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Quimioterapia Gemcitabina monoterapia es el tratamiento más utilizado, seguido de su combinación con 5-FU. Se han estudiado otros mediacmentos solos o combinados como estreptozotocina, doxorrubicina y mitomicina C, pero ninguno es superior al 5-FU solo Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Sinopsis terapeutica Estadio I Resección Quirúrgica, solo el 20% tiene masa resecable. SV hasta 40% con 5-FU y Gemcitabina y Radiación regional Coadyuvante Estadio II Casi todos Irresecables. Puede aliviar la obstrucción biliar o gástrica y paliar el dolor mediante bloqueo. La ictericia con endoprotesis vía endoscópica. Radioterapia o Quimio o ambas Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Sinopsis terapeutica Estadio III Pacientes con Ganglios regionales no son susceptibles a resección, pero se justifica paliativo. Se aplica quimioradioterapia con 5-FU y Gemcitabina Estadio IV El tratamiento es paliativo, por ablación, analgesia, radioterapia externa, colocación de endoprotesis, esquemas de Quimioterapia y bloqueo de nervios esplácnicos Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 Gracias Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009