Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Cusco. Setiembre 2012 Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos Alba Riera Badia Enfermera Supervisora UCI Hospital Universitari Vall d’Hebron

Cirugía Cardíaca “by-pass” coronario Complicaciones SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO Ms. Grant. Mujer 68 años Cirugía Cardíaca “by-pass” coronario Complicaciones Neumonia asociada a ventilación mecánica Ictus isquémico Hemorragia digestiva alta Necrosis tubular renal hemodialisis

SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO “La paciente manifestó estar confortable y empieza a sentirse bien. Tiene un aspecto magnífico durante la visita médica” 8:15 horas: inconsciente, movimientos de extremidades y cabeza incontrolables Labetalol TAS >200 mmHg Equipo UCI: diagnostica convulsiones Sedación: lorazepam + midazolam Intubación orotraqueal Laboratorio (analítica i GSA) TC craneal

SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO GLUCOSA INDETECTABLE ( más de 30 min después) Lavado de la línea arterial por oclusión a les 7:45 a.m. con INSULINA (100 - 200 UI), en lugar de HEPARINA Bates DW. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient: Ann Intern Med 2002;137:110-116

“El ejercicio de la medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro; en la actualidad se ha transformado en algo complejo, efectivo pero potencialmente peligroso” Chantler. Lancet 1999; 353: 1178-81

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Las intervenciones de atención de la salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente pero tambien le pueden causar daño La atención sanitaria es una combinación compleja de procesos, tecnologias e interacciones humanas. Así mismo, tambien comportan un riesgo inevitable que sucedan efectos adversos, que efectivamente suceden con demasiada frecuencia

COMPARATIVA CON OTRAS CAUSAS DE MORTALIDAD

Eventos adversos

CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO Acontecimientos relacionados con la atención que recibe el paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas Su trascendencia puede expresarse en forma de : Incremento de consumo de recursos Prolongación de la estancia hospitalaria Incapacidad Lesión Muerte

CONCEPTO DE ERROR DE MEDICACIÓN Eventos que pueden evitarse, causados por la utilización inadecuada de un medicamento, que producen o pueden producir una lesión al paciente y, como consecuencia, aumentan los requerimientos de asistencia sanitaria y alargan la estancia hospitalaria, pudiendo llegar, en los casos más extremos a contribuir a la muerte del paciente

TERMINOLOGIA

Todo ello comporta una mayor repercusión clínica de los errores LAS UCIs: UNIDADES DE ALTO RIESGO Las UCIs son consideradas áreas de alto riesgo debido a múltiples factores entre los que podemos encontrar: Complejidad de los tractamientos administrados Gravedad de los pacientes: disminución de la resistencia natural ante el error Utilización de la vía IV preferentemente Elevada carga de trabajo Utilización de medicamentos “de riesgo”: vasopresores, opiaceos, insulina, citostáticos, heparina… Todo ello comporta una mayor repercusión clínica de los errores

¿ERRORES EN UCI? Tratamientos largos y complejos Tratamientos cambiantes Dosis poco habituales Gran número de medicaciones Situaciones de emergencia Ordenes verbales frecuentes Cansancio y falta de atención Falta de protocolos Personal insuficiente o poco preparado Variabilidad personal Etc...

ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO PRESENTACIONES SIMILARES

CAMBIOS DE PRESENTACIÓN ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO CAMBIOS DE PRESENTACIÓN

PRESENTACIONES SIMILARES ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA PRESENTACIONES SIMILARES

MULTIPLICIDAD DE PRESENTACIONES ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA MULTIPLICIDAD DE PRESENTACIONES

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA ¡¡¡ORDENES VERBALES!!! SITUACIONES DE EMERGENCIA

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA PRESCRIPCIONES DUPLICADAS

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA PRESCRIPCIÓN CON DOSIS NO ESPECIFICADA

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA APROVECHAMIENTO DE TRATAMIENTOS

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA DIFICULTAD DE LECTURA DEFICIENTE PRESCRIPCIÓN

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA FALTA DE DATOS PRESCRIPCIÓN ERRÓNEA

ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA MALA ROTULACIÓN E INADECUADA UTILIZACIÓN UNIDOSIS FALTA DE IDENTIFICACIÓN FÁRMACO

ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA CONFUSIONES GENÉRICO - COMERCIAL MALA DISPOSICIÓN JERINGA

UNA DE LAS CLAVES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD ES APRENDER DE LOS ERRORES

El enfoque del error centrado en el individuo tiene serios defectos y no responde a la realidad de loshechos. A pesar de que ciertos errores pueden ser de mucha importancia o tener un componente muy flagrante de intencionalidad o mala fe, la mayoría de los errores laborales no tienen esta característica.En el campo de la aeronáutica,una actividad en la que la labor manual tiene casi la misma importancia que en medicina el 90% de los casos han sido calificados como de no culpabilidad

INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION EN UCI Global 3,3% Calabrese.Intensive Care Medicine. 2001 44% Van den Bemt. Critical Care Med. 2002 Prescripción 15%: Ridley. Anaesthesia 2004 Reducción 6,7% a 4,8% Sistema de prescripción electrónica. Shulman. Critical Care 2005 Perfusión continua 71 pacientes perfusión EV continua Tasa de error del 10,6% Herout. Crit Care Med 2004

CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Tissot et al. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit Intensive Care Med 1999 Velocidad de infusión errónea Error de dosis Tiempo de administración incorrecto Omisión de dosis Incompatibilidades fisico-químicas Rothschild et al. The critical Care Safety Study: The indicence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med. 2005 Errores médicos 61% errores de medicación Más frecuente dosis errónea Fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y antiinfecciosos

INCIDÉNCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: ESTUDIO SYREC 2007 1,22 incidentes por cada paciente ingresado 25% relacionados con la medicación 15% relacionados con los aparatos 15% relacionados con los cuidados 10% relacionados con accesos vasculares y sondas 10% relacionados con la vía aérea y la ventilación

INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Medication-related patient safetay incidents in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Thomas et al. Anaesthesia.63(7):726-33. Jul 2008 Agosto 2006- Febrero 2007. UCI. Unidades de alta dependencia 12084 incidentes / 151 organizaciones 2428 incidentes de medicación / 335 fármacos distintos Morfina 207 Gentamicina 190 Noradrenalina 113 Asociados a daño al paciente Noradrenalina 55 Insulina 48 61% durante la administración / 26% durante la prescripción 5% de los errores en el momento de traslado del quirófano a la unidad de recepción. Comunicación.

INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464 En 52 de los 124 pacientes se encontró un total de 66 EM evaluándose 194 medicamentos en los horarios estudiados. 33% de estos pacientes experimentaron más de un EM. En 34% de los medicamentos evaluados ocurrió al menos un EM durante el curso de su utilización.

INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464

INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Promover “cultura de seguridad” Sistemas de notificación voluntaria Programas de calidad con estudios periódicos de la prevalencia de EM Fármacos de alto riesgo (Anticoagulantes, narcóticos, insulina, sedantes, vasopresores,….) Aumentar la seguridad de su uso. Doble revisión Implicación de todos los procesos: prescripción, dispensación, administración, monitorización

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. PRESCRIPCIÓN Prescripción electrónica Programas de prescripción asistida Validación farmacéutica Guías i protocolos basados en la evidencia Estandarización la prescripción (patologías, perfusiones, etc.) CONEXIONES DEL SISTEMA DE PEA El sistema debe estar conectado con los siguientes: Admisión. Archivo. Gestión Documental , Historia Clínica del Hospital ,Historia Clínica y prescripción de Atención Primaria, Historia Farmacoterapéutica tanto de pacientes ingresados como de ambulantes y externos ,Cuidados de enfermería y registro de administración de medicamentos, Laboratorios: Microbiología, Bioquímica, Hematología, Inmunología.Bases de datos de medicamentos nacionales e internacionales instalados en la aplicación y en Internet (BOT, Micromedex, etc) Registro propio y nacional de errores de medicación (EM) Registro de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) Sistemas automatizados de dispensación

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. DISPENSACIÓN Sistema de distribución en unidosis (o similar) Dispositivos automáticos de dispensación de la medicación Farmacias satélites Las farmacias satélites localizadas en los servicios de atención a los pacientes hospitalizados permiten al farmacéutico de disponer de más tiempo para contactar a médicos, enfermeras y a los mismos pacientes, así como acceso inmediato a medicamentos desde cada farmacia satélite y si bien, se requieren de un mayor número de farmacéuticos, personal de apoyo y espacio en cada sala donde se instalen las farmacias satélites, son sin lugar a dudas el modo óptimo de tener al profesional farmacéutico cerca de los sitios donde los pacientes necesitan, para abastecer de medicamentos y hacer las intervenciones necesarias para asegurar la farmacoterapia del paciente.

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. ADMINISTRACIÓN Protocolos de preparación y administración de fármacos 5 correctos: Paciente correcto, hora correcta, medicamento correcto, dosis correcta, vía de administración correcta Soluciones concentradas de electrolitos: control de almacenaje y distribución Codificación barras Perfusiones EV “doble revisor” Incorporación farmacéutico Este sistema permitía verificar que se iba a administrar el medicamento correcto, a una dosis correcta, en el momento y paciente indicados. En caso de que no fuera así, el sistema lanzaría un mensaje de alerta.

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. MONITORIZACIÓN Establecer protocolos de valoración para evitar infra o sobre-sedación Establecer protocolos de control estricto de glucemia en les perfusiones de insulina EV Monitorización del efecto del tratamiento anticoagulante Establecer protocolos de actuación en caso de emergencia

Primum Non Nocere Equivocarse es humano. Ocultar los errores una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable Liam Donaldson