“Gobernanza en salud; Desafíos para el Buen Gobierno” Mario Rovere Consejo Asesor ALAMES www.elagora.org.ar

IV Conferencia Nacional de Salud IV Conferencia Nacional de Salud. “Sin Salud no hay Desarrollo” segunda jornada Acceso Universal a una Atención de la Salud de Calidad

Los avances en el documento de la OMS y en la discusión de los determinantes son muy importantes pero el mensaje llega un poco ambivalente: F MI Filter Advertencia: el capitalismo puede ser perjudicial para su salud &

En la primera jornada hemos visto los determinantes de la Salud Las “causas de las causas” lo que dice la OMS y también lo que no dice. educación trabajo Relaciones de determinación Relaciones complejas, ambivalentes al mismo tiempo posibilitan y limitan Posibilisticas según Mario Testa economía Salud vivienda Agua cultura

Sin desarrollo no hay salud Es decir, hemos probado durante nuestra primera jornada que: Sin desarrollo no hay salud Pero ¿es el sector salud la cenicienta del cuento?. ¿deben los otros sectores trabajar para nosotros?, ¿porqué lo harían?

hoy tenemos que avanzar hacia el lema de esta Conferencia porque en términos estratégicos necesitamos igualmente probar que: “sin salud no hay desarrollo”

Para ello necesitamos ver también a la salud como determinante Capacidad de aprender Viabilidad de los principales sectores turismo, transporte, comercio educación El sector salud como empleador Capacidad productiva trabajo economía Salud vivienda Ambiente Alianza epidemiología y ambiente Agua El sector salud como contaminante, residuos patológicos (Chimbote)

En términos estratégicos Política de otros sectores Políticas de Salud Resultados en Salud Otros resultados Desarrollos humano- sustentables

Solo entendiendo esta lógica se pueden establecer acuerdos intersectoriales sustentables y de beneficio recíproco Desde el sector salud hemos planteado un ingenioso dispositivo: pasar de “salud” a “saludable” incrementando enormemente el espacio de incumbencia y de actuación. Cuando decimos Municipios saludables parece que todos deberían trabajar para nosotros. Pero también podríamos decir municipios educables Salud es un derecho…pero no es el único derecho, debemos evitar la colisión de derechos.

Alcances del Derecho a la Salud en la remoción de determinantes y en la protección de los riesgos en el acceso a los servicios de salud de calidad y capacidad resolutiva adecuada a la necesidad Equidad en el acceso a información pertinente y comprensible para resguardar la salud y en la posibilidad de tomar decisiones

Violaciones del Derecho a la Salud Daños reparables o irreparables asociados a: 1. Ser sometido a riesgos evitables (contaminación, violencia) o ser privado de satisfactores esenciales: (agua, alimento, abrigo, etc). 2. Falta de acceso a servicios de capacidad resolutiva y calidad adecuada. 3. Falta de información adecuada y/o de autonomía para tomar decisiones relevantes respecto a la salud propia o de su familia en la remoción de determinantes y en la protección de los riesgos en el acceso a los servicios de salud de calidad y capacidad resolutiva adecuada a la necesidad Equidad en el acceso a información pertinente y comprensible para resguardar la salud y en la posibilidad de tomar decisiones

Si vemos a los propios servicios de salud como determinante de la salud de la población: uno mas, ni el mas importante, pero tampoco algo sin importancia equilibramos las cargas y construimos argumentos para entender por ejemplo porque y para que necesitamos un Sistema Unico de Salud con acceso universal, capacidad resolutiva y calidad. Al incorporar el concepto de Sistema de salud necesitamos abrir una pequeña polémica ya que hay sectores progresistas que entienden que una universalización podría hacerse por la vía de seguros.

Es cierto que hay sociedades europeas con un seguro universal estatal que le compra la mayor parte de los servicios al propio sector estatal. (Alemania, Francia) y que pueden considerarse equitativos Pero vale la pena precisar que: Ningún seguro parcial (a grupos de población, a daños específicos, a regiones focalizadas, etc.) es equitativo. Todo seguro que instale un gobierno progresista con sentido de fortalecer lo público podrá ser fácilmente (es decir casi sin costo político) redirigido al sector privado por el gobierno que le sigue. El financiamiento por vía del subsidio a la demanda, aun por parte del sector público, es inflacionario. El financiamiento vía seguro induce y consolida un comportamiento privado aun en el sector público poniéndole “precio” a la salud. Rara vez los seguros se interesan por la promoción o la prevención

La Gobernanza no es el Gobierno y por eso es un desafío la gobernanza [es] pensada como una herramienta analítica para entender los procesos mas íntimos de toma de decisión, de por qué los actores actúan como actúan, estos actores estratégicos que en última instancia tienen un peso y gravitación a la hora de frenar o facilitar un proceso de cambio. Carlos Bloch

Gobierno Gobernanza normatización normalización estructura cultura mecanismos normatización normalización Basado en estructura cultura Reglado por leyes costumbres configuración piramidal redes Dirigido por autoridad consensos Controlado por vigilancia autoregulación

A través de un dialogo compartido que debo agradecer a Eugenio Villar: Cinthya Lewitt de Alcantara compartió sus, por entonces recientes investigaciones y tuve oportunidad de enterarme cómo, a pesar de su origen griego y romance, la palabra governance está presente sistemáticamente en la literatura inglesa desde mediados del siglo XVI y que no hay un concepto igual y simétrico en español .

¿porqué importa que sea un término anglosajón? M. Foucault nos ayuda a entenderlo asociado con la noción de panóptico que ubica en la Inglaterra del siglo XVIII

En las instituciones modernas: cárcel, escuela, hospital, fábrica, ciudad, ejército, etc. y en sus arquitecturas predominantes, en su sistemas de vigilancia continua ve Foucault una “metafunción” basicamente disciplinaria de las organizaciones y del gobierno.

La propia Salud Pública es hija de esa tradición: La arquitectura hospitalaria, la “estación” de enfermería, la distritalización, la epidemiología, la gestión, la clínica, la sala de cuidados intensivos, etc. Puede sentirse la Gobernanza a la inglesa pensando en Florence Nightingale “poniendo aseo y limpieza” en el Hospital Militar de Crimea. Afirmando “el orden salva vidas”.

¿Cómo hacer entonces para que la Gobernanza sea una herramienta de la democracia y no un mecanismo basado en la “Vigilancia Permanente”

Si entendemos que ese orden “útil para”, ese “orden que salva vidas” puede tejerse por distintas vías podríamos imaginar tres mecanismos posibles: Una gobernanza por la autoridad: en cierta forma instalada por la ley, por el temor, por la represalia, por la marca, por el castigo, por la multa. Una gobernanza generada por la ingeniería social, por la manipulación, por la naturalización de reglas, por la normalización en la que uno intuye circulando mas poder que en la normatización (la del urbanismo, la de los softwares amistosos, la ley del menor esfuerzo.) Una gobernanza por el consenso: por el acuerdo, por la discusión, por la escucha franca de los disensos, por analizar y trabajar los conflictos.

Quizás un distinción de puristas, habrá quien piense ¿que importa el origen si funciona? Pero para quienes nos involucramos en la permanente tarea de construir una democracia participativa puede haber mucha diferencia sobre todo si entendemos que no solo hay una gobernanza para la salud sino que la propia gobernanza según sus orígenes pueden generar salud (o enfermedad).

¿Es entonces gobernanza un concepto estratégico ¿Es entonces gobernanza un concepto estratégico?, Hufty identifica cuatro componentes básicos de análisis que parecen probarlo: Los actores o fuerzas sociales. Los posicionamientos sociales o institucionales. Las normas sociales. Los procesos, “la dinámica de los actores”.

¿Y es también Gobernanza un concepto ético? En efecto, especialmente si se le inscribe en los procesos mas complejos de construcción de una democracia participativa; un requisito y un resultado en si mismo para la construcción del derecho a la salud. Es esta dimensión la que nos remite al mismo tiempo al concepto de Interculturalidad ya que los procesos participativos son también elementos para la visibilidad de nuestras diferencias, de nuestras identidades.

¿Cómo compatibilizar la noción de equidad con la de identidad? Un cacique de Brasil Ailson Dos Santos miembro del Conselho Nacional de Saude, asesorando el proceso preconstituyente de salud en Bolivia (Sucre 2007) lo colocaba en estos términos: “El derecho a ser iguales cuando la diferencia inferioriza, el derecho a ser distintos cuando la uniformidad nos descaracteriza”

La respuesta no es sencilla, Pero ¿porqué salud, los gobiernos, o los propios partidos políticos apostarían a un mecanismo que los desafía en la propia esencia del poder? La respuesta no es sencilla, No hay mucha historia en la propia salud pública de trabajar en base a la participación popular. La propia epidemiología, base de la salud pública, [EPI DEMOS] se piensa “arriba” del pueblo y es incipiente una “Endodemiología” (epidemiología comunitaria) para contraponerle.

Hay en el sector mas experiencia en buscar salud para todos, que en buscar juntos una salud con todos. Tampoco hay tanta historia ni vocación democrática en la mayoría de nuestros partidos, en nuestras clases dirigentes ni en nuestros gobiernos como para animarse a salir de las democracias representativas.

Tal vez, para no pecar de idealistas, haya que apostar a que el sector salud y los propios gobiernos están descubriendo, que se han cometido graves errores en el pasado, que solo desde el gobierno no se puede y que estamos poniendo en peligro el planeta y obviamente nuestra propia existencia. La Sociedad civil no solo se está organizando de otra manera sino que ha descubierto además la potencialidad de trabajar en el espacio internacional, que había sido conquistado en décadas anteriores por el capital logrando ponerse incluso por encima de los gobiernos. Hoy se ha avanzado mucho en la exploración de las sinergias entre lo local y lo global.

En definitiva porque los ciudadanos atrapados entre la mercantilización y la burocratización buscamos construir el derecho a la salud garantizando el acceso sin discriminaciones a servicios promocionales, preventivos y recuperativos de calidad y capacidad resolutiva adecuada a nuestro estado de necesidad y sabemos que eso no se regala, se obtiene con nuestra propia participación

Solos no podemos, los gobiernos solos tampoco pueden, pero juntos sí podemos Ese es el desafío

Desafíos para el Buen Gobierno” ¡Muchas gracias!, y felicitaciones por hacer posible y sostener este espacio de encuentro Los esperamos en noviembre en Bogotá en el Congreso de ALAMES a 25 años del fallecimiento del Dr. Juan Cesar García inspirador y promotor de la Medicina Social en el Continente “Gobernanza en salud; Desafíos para el Buen Gobierno” Mario Rovere Consejo Asesor ALAMES www.elagora.org.ar