NEFROPATIA DIABETICA Causa más frecuente de IRC en USA. 25 a 35% de DM 2 y 15 a 25% de DM 1. La proteinuria es el hallazgo más característico y es la causa más frecuente de Sx nefrótico en el adulto.

NEFROPATIA DIABETICA Hiperglicemia e hiperfiltración principales involucrados. AGEs: Producto de la glicosilación de proteínas. Forman uniones covalentes con grupos aminos de proteínas. En el riñón se unen a colágena y matriz celular vasoconstricción mesangial, expansión mesangial, adhesión de monocitos y macrófagos.

NEFROPATIA DIABETICA Sorbitol: producto de glucosa por aldolreductasa. Tóxico. IGF-1 y otros factores de crecimiento: Asociados a reproducción y crecimiento mesangial. Angiotensina: Hiperfiltración y crecimiento mesangial. Promueve liberación de factores de crecimiento.

NEFROPATIA DIABETICA Aumento de filtración en 20 a 50%. Daño mecánico e inmunológico. El grado de hiperglicemia correlaciona con la filtración. Glomerulomegalia y nefromegalia. Retinopatía = Nefropatía. 90% de los pacientes con DM1 y 60% de DM2 con nefropatía tienen retinopatía. Al reves no aplica.

NEFROPATIA DIABETICA Predisposición genética: Mayor riesgo de nefropatía en Africo-Americanos (4) y México-Americanos (6). Sexo y edad: Más frecuente en hombres y en pacientes con diabetes en adolescencia. El tabaquismo y la hipertensión aumentan el riesgo. Expansión de matriz extracelular, adelgazamiento de la membrana basal y de la íntima en arterias y arteriolas.

NEFROPATIA DIABETICA Estadio I: Hiperfiltración. Estadio II: Microalbuminuria (30 a 300 mg/d). 6 a 15 años. Estadio III: Proteinuria. Hipertensión. Perdida de GFR 10 ml/min al año. Estadio IV: Insuficiencia renal.

NEFROPATIA DIABETICA Orina de 24 hrs Nocturna Normoalbuminuria < 30 < 20 Microalbuminuria 30-300 20-200 Nefropatía > 300 > 200

NEFROPATIA DIABETICA Se requieren 2 de 3 muestras positivas para hacer el diagnóstico. Relación albúmina:creatinina: > 2 equivalente a > 30 mg/d. Orina al azar matutina. Microalbuminuria es un marcador de riesgo cardiovascular (RR 2.3). Prevalencia de 80% de hipertensión en proteinuria.

Excluir glomerulopatía Tratar otros factores de riesgo Evaluación anual Excluir infección Excluir glomerulopatía EGO Positivo Negativo Relación albúmina:creatinina Negativo Positivo Repetir 2 veces en los siguientes 3 meses Positivo Tratar hipertensión Optimizar glicemia Tratar otros factores de riesgo

NEFROPATIA DIABETICA Indicaciones de biopsia: DM1 < 10 años Ausencia de retinopatía Proteinuria nefrótica sin microalbuminuria previa Hematuria macroscópica Cilindros eritrocitarios

NEFROPATIA DIABETICA Hasta 12% de tipo 1 y 27% de tipo 2 tienen enfermedad renal no diabética (membranosa). Aumento de renovascular, neuropatía de vejiga, IVU, pielonefritis, Tb renal y nefropatía por medio de contraste.

NEFROPATIA DIABETICA

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NEFROPATIA DIABETICA

INSUFICIENCIA CARDIACA Retención avida de sodio a pesar de sobrexpansión de volumen. Riñón intacto. Aumento de reabsorción proximal de sodio por Ang II y sistema simpático. Aumento de ADH. Perdida de acción de ANP.

INSUFICIENCIA CARDIACA Diuréticos de asa. Vasodilatadores. IECAs. Bloqueadores AT1. Espironolactona. Evitar AINEs. Dieta.

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA HEPATICA Retención de sodio. Vasodilatación. Aumento en la reabsorción. Restricción de sodio. Diurético.

CIRROSIS Hiponatremia. Aumento de ADH. Disminución en la llegada del filtrado al asa ascendente. Disminución de prostaglandinas. Aumento en actividad simpática. Restricción de agua.

SINDROME HEPATORRENAL Insuficiencia renal en un paciente con enfermedad hepática. Precedido por disminución de volumen. Oliguria. Elevación de creatinina y NU. Sodio urinario disminuido. Mortalidad 100%. Sodio urinario alto sugestivo de NTA.

SINDROME HEPATORRENAL Restricción de líquidos. Misoprostol, N-acetilcisteina, Midodrina (1-agonista) y Ocreotido (análogo Somatostatina) Diálisis. Corto circuito LeVeen (portosistémico). Transplante hepático.

INFECCIOSAS HIV Hiponatremia por depleción de volumen o SIHAD. Hipokalemia por diarrea o medicamentos. Acidosis renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninemico). Pentamidina. Alteraciones ácido-base.

INFECCIOSAS IRA por medicamentos, sepsis, NTA. Nefropatía focal y segmentaria y colapsante. Receptor CD4 en las células mesangiales. Antivirales. 25 a 50% membranoproliferativa, membranosa, IgA.

INFECCIOSAS Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Transplante. Sobrevida 10 meses, > 200 células/ml mejor pronóstico.

VASCULITIS Vasos grandes. Arteritis de células gigantes. Takayasu. Vasos medios. Poliarteritis nodosa. Kawasaki. ANCA positivos. Poliangitis. Granulomatosis de Wegener. Churg-Strauss ANCA negativos. LES AR Crioglobulinemia.

VASCULITIS Vasos grandes Afecta predominantemente aorta. Cuando hay involucro renal, afecta el ostium de las arterias renales. Manifestación clínica más frecuente Hipertensión renovascular.

VASCULITIS Vasos medianos Afecta predominantemente arterias viscerales. Cuando hay involucro renal, afecta interlobares, arcuatas e interlobulares. Producen inflamación y necrosis con trombosis y fractura infarto renal y hemorrágia.

VASCULITIS Vasos pequeños Afecta predominantemente capilares venulas y arteriolas. Cuando hay involucro renal, afecta los glomérulos. Producen glomerulonefritis.

VASCULITIS Vasos pequeños Granulomatosis de Wegener, Sx de Churg-Strauss y poliangitis microscópica paucinmunes. Wegener: Inflamación granulomatosa necrotizante. Afecta pulmón. Churg-Strauss: Asociación con asma, eosinofília e inflamación granulomatosa necrotizante.

VASCULITIS Vasos pequeños Poliangitis microscópica: Sin involucro pulmonar. Todas causan glomerulonefritis crescentica paucinmune. Son causa frecuente de GMN rápidamente progresiva.

VASCULITIS Vasos pequeños Presencia de ANCA. En presencia de un “disparador” (cuadro viral), los neutrófilos son activados, interactuan con los ANCA y producen vasculitis y glomerulonefritis. C-ANCA PR3 P-ANCA MPO

VASCULITIS Vasos pequeños 5a a 7a década de la vida. Ligera predominancia por hombres y blancos. Involucro renal poco frecuente en Churg-Strauss. Hematuria, proteinuria e IRA. Cuadro “gripal”. Púrpura más frecuente en MsIs. Ulceras y nódulos.

VASCULITIS Vasos pequeños Hemorrágia pulmonar, sinusitis, otitis, rinitis e inflamación ocular. Neuropatía periférica (Churg-Strauss). Dolor abdominal y STD. Isquemia mesentérica. Pancreatitis y hepatitis.

VASCULITIS Necrosis fibirnoide segmentaria

VASCULITIS Esteroides + Ciclofosfamida. Metrotexate. Plasmaferesis. TMP/SMX

LUPUS Más dsDNA, niveles más bajos de anti-Ro y anti-Lo. Catiónicos más nefrotóxicos. 10 veces más mortalidad en mujeres y negros. 30-50% de los lupus tienen involucro renal. Proteinuria seguido por hematuria.

LUPUS

LUPUS Clasificación de WHO. I. Cambios mínimos. II. Enfermedad mesangial. III. Proliferativa focal. IV. Proliferativa difusa. V. Membranosa.

LUPUS IgG la más frecuente. C3, C4 y C1q. Hasta en 50% de los pacientes tienen daño inmunológico en membrana basal tubular. En enfermedad crónica daño intersticial.Correlaciona con GFR. Depósitos hialinos y daño vascular necrotizante. Mal pronóstico. Microangiopatía trombótica en Ac antifosfolípido.

LUPUS Clase III y IV principales indicaciones de tratamiento. Esteroides. Ciclofosfamida. Micofenolato. Mantenimiento después de 12 semanas con Esteroides, Azatioprina. Cloroquina.

LUPUS 10 a 15% desarrollan IRC. Algunos en diálisis pueden recuperar función renal. La uremia inactiva el lupus. Transplante con 6 meses de inactividad. Riesgo de trombosis en antifosfolipidos.

ESCLEROSIS SISTEMICA Adelgazamiento de la piel, esclerodactilia, esclerosis sistémica. Alteraciones esofágicas, fibrosis pulmonar. ANA y Scl-70. 30% afección renal. Hipertensión e IRA (crisis de esclerodermia).

ESCLEROSIS SISTEMICA Vasculopatía oclusiva, necrosis fibrinoide. Tratamiento con Penicilamina. IECAs. Control antihipertensivo.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Datos clínicos de LES, AR, Sx de Sjögren, esclerosis sistémica y polimiositis. Anticuerpos RNP. Enfermedad renal mesangial y membranosa.

SX DE SJÖGREN Acidosis tubular renal tipo 1. Hiperglobulinemia. Trtamiento con citrato y bicarbonato.

ARTRITIS REUMATOIDE Poliartritis simétrica crónica. Hematuria por nefropatía mesangial. Secundaria a medicamentos. Membranosa por oro y Penicilamina. Amiloidosis (AA). Vasculitis.

SINDROME DE BEHÇET Vasculitis en hombres. Ulceras orales y genitales, rash, artritis, uveitis, iritis. Vasculitis renal. GN rápidamente progresiva.

ENF DE CADENAS LIGERAS Lesión tubulointersticial no inflamatoria. Inflamación por células gigantes y atrofia tubular. Fanconi. Dolor óseo, fracturas patológicas, hipercalcemia, proteinuria e IRA. Proteinuria sin albuminuria. Cilíndros por agregación de cadenas ligeras y proteína de Tamm-Horsfall.

ENF DE CADENAS LIGERAS Los cilíndros y proteínas de Bence Jones se precipitan en los túbulos obstruyéndolos. La depleción de volumen favorece que se precipitan. Quimioterapia. Alcalinizar la orina, volumen. Esteroides y bifosfonatos.

ENF DE CADENAS LIGERAS Depósito de cadenas ligeras. Lesión glomerular por depósito de material electrodenso. Glomerulopatía nodular. IF con depósito de cadenas ligeras en el glomérulo.

INMUNOFLUORESCENCIA URINARIA

ENF DE CADENAS LIGERAS

ENF DE CADENAS LIGERAS Proteinuria nefrótica, hematuria e insuficiencia renal progresiva. Quimioterapia. 9 de 11 con Cr > 4 progresan a IRC.

AMILOIDOSIS AL (Primaria): Discracia sanguínea. Depósito de amiloide y aumento de células plasmáticas. 20% mieloma o alguna otra enf linfoproliferativa. Corazón, pulmón, gastrointestinal, artropatía.

AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS Proteinuria e IRC. Colchicina + Melfalan GMN Fibrilar: Parecido a amiloidosis. Rojo Congo negativo.

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM IgM monoclonal. Sx de hiperviscocidad. 10 a 15% amiloidosis. Quimioterapia.

CANCER Síndrome nefrótico secundario en algunos tumores. Mediada por complejos inmunes. Obstrucción urinaria. Leucemia y linfoma depósito renal. Aumento hasta 10 veces en el tamaño renal.

CANCER Ciclofosfamida e Ifosfamida producen hemorragia vesical. Mesna. Ciclofosfamida produce SIHAD. Daño tubular. Injerto contra huésped. Nefropatía por ácido úrico.

SX UREMICO-HEMOLITICO En 90% de los niños por diarrea sanguinolenta. E coli enterohemorrágica. Carne especialmente hamburguesas. Meses calientes. Toxina Shiga-like receptores de glicolípidos (intestino y riñones) inhibe síntesis protéica muerte celular.

SX UREMICO-HEMOLITICO

SX UREMICO-HEMOLITICO Edema de células endoteliales liberación de factor de von Willebrand activación de plaquetas microtrombos. Después de 1 semana de diarrea palidez, disminución de flujos urinarios, letargo, irritabilidad. Convulsiones en 50%. 3 a 5% EVC. Pancreatitis en 20%. Anemia hemolitica microangiopática, trombocitopenia y azotemia.

SX UREMICO-HEMOLITICO

SX UREMICO-HEMOLITICO Tratamiento: Manejo de líquidos, hipertensión, transfusión, diálisis y nutrición. Infusión de Furosemida. Anticoagulantes y antiplaquetarios. 5% muerte por problemas neurológicos. Oliguria prolongada = IRC. En adultos 15-30% de mortalidad con IRC en 20-30%. Recurrencia 25%.

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA Ocurre durante o después del embarazo, con algunos medicamentos, LES e hipertensión maligna. Mujeres alrededor de los 35 años. Daño endotelial. Multimeros muy grandes del factor de von Willebrand agregación plaquetaria.

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA Puede ser precedido por un cuadro viral. Fiebre, sangrado y alteraciones de SNC. Problemas neurológicos en 90% de los casos. Cefalea, somnolencia, confusión, afasia, hemiparesia. Púrpura y STD.

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA Hematuria, proteinuria y azotemia. Oliguria e insuficiencia renal raros. Involucro de corazón y pulmones. Trombocitopenia severa. Tratamiento: Infusión de plasma congelado. Plasmaferesis. Vincristina, Esteroides. Antiplaquetarios. Esplenectomía. 15% de mortalidad con tratamiento. 90% sin tratamiento.