FÁRMACOS DE USO OPTOMÉTRICO Noemí Güemes Villahoz Dra. en Optometría, NECO, Boston, USA Residencia Bascom Palmer, Miami, USA. DOO 1 1

Noemí Güemes, autora de la presente ponencia, declara que no existe ningún conflicto de intereses relacionado con los contenidos del mismo

FÁRMACOS DE USO OPTOMÉTRICO Fármacos de de uso DIAGNÓSTICO

PROGRAMA • Introducción • Sistema Nervioso Autónomo • Anestésicos Tópicos oftálmicos • Fármacos ciclopléjicos • Fármacos Midriáticos • Efectos Secundarios

INTRODUCCIÓN http://www.eophtha.com/eophtha/anatomyofcornea.html 5

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO http://www.eophtha.com/eophtha/anatomyofcornea.html 6

SISTEMA NERVISOSO PARASIMPÁTICO SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

SNPS estimula la erección y el SNS estimula la eyaculación

Parasimpatico-lítico TERMINOLOGÍA S.N. SIMPÁTICO S.N. PARASIMPÁTICO Agonista Antagonista Adrenérgico Simpatico-mimético Antiadrenérgico Simpaticolítico Colinérgico Parasimpatico- mimético Anticolinérgico Parasimpatico-lítico

ANESTÉSICOS TÓPICOS OFTÁLMICOS http://www.eophtha.com/eophtha/anatomyofcornea.html 13

ANESTÉSICOS TÓPICOS OFTÁLMICOS INDICACIONES Tonometría de contacto Extracción cuerpos extraños Gonioscopía Previo a dilatación/cicloplejía Evaluación LC Test ojo seco Tapones lagrimales Otros procedimientos

ANESTÉSICOS TÓPICOS OFTÁLMICOS ACCIONES Sensibilidad al dolor Disminuye reflejo al parpadeo/lagrimeo Facilitan exploración paciente Mejoran penetración y sintomatología otros fármacos Debilitan uniones interepiteliales Comienzo efecto 10-20 seg. Duración 10-20 minutos

ANESTÉSICOS TÓPICOS OFTÁLMICOS PRINCIPIOS ACTIVOS Oxibuprocaína   Tetracaína Proparacaína Combinados con fluoresceína La Antestesia tópica oftálmica NO altera el valor de la PIO con tonometría de aplanación

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS Ardor/quemazón: Frecuente Desaparece 20-30 seg tras instilación Toxicidad ocular Queratitis puntata superficial Inestabilidad lagrimal Si severo:↓ visión, dolor, fotofobia, lagrimeo Reacción hipersensibilidad Hiperemia conjuntival Edema palpebral y Lagrimeo * Conservantes

Uso prolongado/crónico Anestésicos Tópicos Pérdida células epiteliales corneales y microvellosidades Retraso re-epitelización corneal Disminución reflejo parpadeo/lagrimeo - Inestabilidad lagrimal Hiposensibilidad corneal Aumento riesgo infecciones Posible extensión y complicaciones: Edema estromal, infiltrados, uveítis, etc.

LOS ANESTÉSICOS TÓPICOS OFTÁLMICOS SÓLO ESTÁN INDICADOS PARA USO DIAGNÓSTICO Y NUNCA PARA USO TERAPÉUTICO PROLONGADO

EFECTOS SISTÉMICOS SECUNDARIOS INFRECUENTE Reacciones de hipersensibilidad Urticaria, edema Broncoespasmo Hipotensión Toxicidad sistémica S. Nervioso central Cardiovascular Depresión respitaria Reflejo vasovagal Desencadenado por ansiedad exploración No relacionado con fármaco

MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉJICOS http://www.eophtha.com/eophtha/anatomyofcornea.html 21

INDICACIONES MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉJICOS Exploración fondo de ojo Refracción - Parálisis acomodación Eliminación dolor asociado a espasmo pupilar y ciliar - Úlcera corneal, uveítis, etc. Evitar formación de adherencias/sinequias Otras: ambliopía, progresión miopía, cirugía…

MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉJICOS No todos los midriáticos son ciclopléjicos Iris con pigmentación oscura ofrecen más resistencia a dilatación y cicloplejía, y tardan más en recuperarse que los ojos claros

INDICACIONES CICLOPLÉJICOS REFRACCIÓN: Hipermetropía latente Rx niños (< 3-5 años) Pseudomiopía AV no alcanza lo esperado Estrabismos Sintomatología que lo indique Tratamiento ambliopía Progresión miopía: Estudios contradictorios

INDICACIONES CICLOPLÉJICOS Pacientes: No comunicativos/cooperadores Sospecha simuladores, ambliopía histérica Patologías: Uveítis, úlcera corneal… Cirugías Fondo de ojo: - Midriáticos: elección

CICLOPENTOLATO No parálisis completa acomodación: Ciclopléjico y Midriático Anticolinérgico Ciclopléjico más frecuente: Adultos: 1%. Niños <1-2 años: 0.5% 2 gotas separadas 5 min. Máxima midriasis y cicloplejía: 20-45 min Recuperación: Mayoría 6-12 h recuperación acomodación aunque midriasis puede persistir algo más Hasta 24h No parálisis completa acomodación: Acomodación residual: 0.5-1.50D

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS CICLOPENTOLATO Escozor y lagrimeo Hiperemia conjuntival Visión borrosa (cerca) y Fotofobia Reacciones alérgicas y toxicidad: Erupción cutánea, blefaroconjuntivitis Queratopaía superficial Ojo seco: Disminución secreción lagrimal ↑ PIO: especialmente en Glaucoma Ataque agudo de glaucoma - PREDISPOSICIÓN

ÁNGULOS ESTRECHOS Gonioscopía

FACTORES PREDISPONENTES ATAQUE AGUDO GLAUCOMA (AAG) Edad Sexo: femenino Raza: asiática y esquimal Hipermétropes Ángulos estrechos Grosor cristalino Hx familiar Fármacos: Simpaticomiméticos, antihistamínicos, IMAO, etc. Iris Plateau

EFECTOS SECUNDARIOS SISTÉMICOS CICLOPENTOLATO Somnolencia Alucinaciones Confusión Ataxia Alteraciones habla Nerviosismo

CONTRAINDICACIONES Predisposición Ataque agudo de Glaucoma No recomendado dosis >0.5%: Bebés Síndrome de Down Parálisis cerebral y daños cerebrales Precaución  PIO en GPAA

ATROPINA Anticolinérgico Belladona Ciclopléjico y midriático más potente - Midriasis: 30-40min7-10 días - Cicloplejía: 60-180min7-12 d 2 días comienza  Dosis depende indicación: Influencia pigmentación iris Solución y pomada: 0.5-1%

INDICACIONES ATROPINA Refracción: Casos indicados: Más potente y duradero que ciclopentolato Tratamiento Miopía Estudios controvertidos Posible disminución progresión Beneficios “versus” efectos secundarios Tratamiento Ambliopía Alternativa a oclusión Penalización Combinado a veces con hiper-hipocorreción Ambliopía leve-moderada (AV>0.2)

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A ATROPINA Similares a ciclopentolato Escozor, ardor transitorio Dermatitis y Blefaroconjuntivitis alérgica ↑ PIO Ataque agudo Glaucoma (AAG) Visión borrosa (cerca) Fotofobia

EFECTOS SECUNDARIOS SISTÉMICOS ATROPINA Disminución salivación y sudoración - Piel y boca seca Rubor facial Retención urinaria Taquicardia Somnolencia Nerviosismo/alucinaciones Alteraciones del lenguaje Ataxia Convulsiones

CONTRAINDICACIONES ATROPINA Hipersensibilidad a derivados alcaloides Belladona Glaucoma Primario Ángulo Abierto (GPAA) Predisposición AAG Precaución con: Parálisis cerebral y daños cerebrales Lactancia

TROPICAMIDA MIDRIÁTICO DE ELECCIÓN Midriasis: Rápido efecto, duración y eficacia Midriasis: Dilatación: 20-40min Duración midriasis: 6 horas Efecto ciclopléjico poco duradero Duración cicloplejía eficaz 35min, aunque acomodación residual inicial similar a Ciclopentolato Depende pigmentación iris

EFECTOS SECUNDARIOS TROPICAMIDA OCULARES Escozor, irritación, hiperemia tras instilación Visión borrosa y Fotofobia Riesgo cierre ángulo - Predisposición Puede ↑ PIO en GPAA Retomar PIO tras dilatación SISTÉMICOS: Infrecuente - Poca afinidad receptores sistémicos

FENILEFRINA Simpaticomimético Dilatación pupilar Músculo dilatador iris Dilatación: 45-60min Duración: 6-7 horas Vasoconstricción conjuntival Retracción palpebral: Músculo Müller Ptosis: Síndrome Horner Rotura sinequias posteriores Prevención quistes iris

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS EFECTOS SISTÉMICOS SECUNDARIOS FENILEFRINA EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS Irritación, lagrimeo Dermatoconjuntivitis alérgica Liberación pigmento a Cámara anterior Efecto rebote: Miosis: día después Hiperemia EFECTOS SISTÉMICOS SECUNDARIOS Hipertensión Cefalea occipital Taquicardia Arritmia Blanqueamiento piel CUIDADO: problemas cardiacos, HTA, IMAO, etc.

ANTÍDOTO DILATACIÓN PUPILAR PILOCARPINA No recomendable ↑ cierre de ángulo tras dilatación con fenilefrina Mínimo efecto tras instilación ciclopléjico ANTAGONISTAS Alfa-Adrenérgicos (Dapripazole 0.5%) Revierte midriasis Tropicamida y Fenilefrina Comienzo 10min-consigue efecto 2h Acomodación no estimulada Considerado: Ángulos estrechos tras dilatación con fenilefrina, Cataratas, necesidades visuales FISOSTIGMINA: Colinérgico (Anticolinesterasa) Sobredosis atropina

BIBLIOGRAFÍA Clinical Ocular Pharmacology. Bartlett J. D., Jaanus S. D. Elsevier. 5ª ed. 2007. Farmacología Ocular. Cortés C., Arias A., Encinas J.l., García J. Sociedad española de Oftalmología. 83ª Ponencia Oficial, 2007. Farmacología humana. Flórez J. Elsevier. 5ª edición, 2008. Bhartiya S, Bali SJ, Sharma R, Chaturvedi N, Dada T. Comparative evaluation of TonoPen AVIA, Goldmann applanation tonometry and non-contact tonometry. Int Ophthalmol 2011 08;31(4):297-302. Patel S, Illahi W. Non-contact tonometry over soft contact lenses: effect of contact lens power on the measurement of intra-ocular pressure. Cont Lens Anterior Eye 2004 03;27(1):33-37. Tonnu P, Ho T, Newson T, El Sheikh A, Sharma K, White E, et al. The influence of central corneal thickness and age on intraocular pressure measured by pneumotonometry, non-contact tonometry, the Tono-Pen XL, and Goldmann applanation tonometry. Br J Ophthalmol 2005 07;89(7):851-854. Zhang Y, Zhao J, Bian A, Liu X, Jin Y. [Effects of central corneal thickness and corneal curvature on measurement of intraocular pressure with Goldmann applanation tonometer and non-contact tonometer]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2009 08;45(8):713-718. Roger C. W. Wolfs f Diederik E. Grobbee Albert Hofman, et. aL. Risk of Acute Angle-Closure Glaucoma After Diagnostic Mydriasis in Nonselected Subjects: The Rotterdam Study Volumen lagrimal: 7-10 µl   Cantidad máxima que puede albergar el fondo de saco sin desbordamiento: 30  µl Una gota contiene: 20-30 µl   Por lo tanto, instilación de más de 1 gota en cada ojo es de dudosa eficacia Gotas han de ser espaciadas al menos 5min

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