AHA 2012 GUIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

2012

EPIDEMIOLOGIA ¼ PACIENTES HSA MUEREN 50 % SECUELAS I: VARIABLE CHINA 2/100.000 FINLANDIA 22/100.000 PROMEDIO MUNDIAL 2-16 /100.000 12-15% MUEREN FUERA DEL HOSPITAL AUMENTA CON EDAD >50 AÑOS MUJERES 1.2 VECES MAS FRECUENTE

EPIDEMIOLOGIA ANEURISMA C. ANTERIOR MAS FRECUENTE RUPTURA < 55 A > HISPANOS HTA FUMAR OH SIMPATICO COCAINA MUJER ANEURISMA HSA PREVIAS FAMILIA RIÑON POLIQUISTICO EHLERS –DANLOS ANEURISMA C. ANTERIOR MAS FRECUENTE RUPTURA < 55 A ANEURISMA POSTERIOR > HOMBRE BASILAR : DEJAR OH

ESTATINAS Y CA++ ANG PROTEGEN ANEURISMAS ROMPEN MAS FACIL ASI SEAN PEQUEÑOS EN FUMADORES + HTA INFLAMACION FACTOR NUCLEAR TNF BAJO IMC FUMAR DIETA YOGURTH STRESS LABORAL O FINANCIERO AUMENTA RIESGO

F. PROPIOS DEL ANEURISMA TAMAÑO > 8 MM TAMAÑO VS VASO PARIENTE TORTUOSO BASE ESTRECHA TAMIZAJE PARIENTES PRIMER GRADO SE JUSTIFICA COSTO BENEFICIO PACIENTES A QUIENES SE LES OBLITERO UN ANEURISMA TIENEN BAJO RIESGO DE RERUPTURA AUGUNOS REQUIEREN NUEVA TERAPIA ENDOVASCULAR

RECOMENDACIONES

PREVENCION TRATAMIENTO HTA CON ANTIHIPERTENSIVO IA VEGETALES DISMINUYEN RIESGO IA HTA DEBE SER TRATADA Y EL TTO DISMINUYE EL RX DE HSA IB TAMIZAJE EN FAMILIAR DE PRIMER GRADO IIB OH Y TABACO DEBE EVITARSE IB POSTERIOR REPARACION ANEURISMA , RECOMIENDA ESTUDIO IMAGENOLOGICO PARA VER RX RECURRENCIA IB CONSIDERAR FORMA Y ANATOMIA DEL ANEURISMA PARA VER RX RUPTURA II B

HISTORIA NATURAL Y DESENLACE DISMINUIDO CON LOS AÑOS Ha disminuido incidencia y mortalidad No tiene en cuenta la muerte intrahospitalaria HA AUMENTADO LA EDAD DE LOS PACIENTES CON HSA PERO ESO EMPEORA LOS DESENLACES > MORTALIDAD MUJERES > AFROAMERICANOS, INDIOS , NATIVOS ALASKA , ASIATICOS DEPENDECIA/DISCAPACIDAD 8-20% 12% RESTRICCIONES ESTILO VIDA 6.5% DEPENDIENTES FUNCION IMPORTANTE DETERIORO COGNITIVO

FACTORES PRONOSTICOS ANCIANOS ENF. PREVIAS SEVERAS RESANGRADO EDEMA CEREBRAL GLOBAL EN TAC HX. INTRAVENTRICULAR O INTRACEREBRAL HGLICEMIA FIEBRE ANEMIA NEUMONIA/SEPSIS TTO CENTROS POCA EXPERIENCIA SEVERIDAD DE LA PRESENTACION CLINICA ES EL MAS FUERTE INDICADOR PRONOSTICO EN HSA USAR ESCALAS VALIDADAS H/H O WFN

RECOMENDACIONES H. NATURAL DETERMINAR SEVERIDAD ENF CON ESCALAS VALIDADAS IB CUIDADO CON RIESGO DE RESANGRADO , EVALUAR URGENTE Y TRATAMIENTO IB REFERIR DESPUES DEL ALTA AL PTE PARA EVALUACION COMPLETA COMPRENSIVA, COGNITIVA, COMPORTAMIENTO Y PSICOSOCIAL II B

CLINICA /DIAGNOSTICO TASA DE NO DX : 12 % EL PEOR DOLOR DE CABEZA DE MI VIDA 10-43% TIENEN DOLOR CENTINELA , EMPEORA PX AUMENTA 10 V EL RIESGO DE SANGRADO NAUSEA VOMITO RIGIDEZ NUCAL PERDIDA DE CONCIENCIA , DEFICIT NEUROLOGICO FOTOFOBIA CONVULSIONES 12% MUEREN PREVIA ATENCION MEDICA TASA DE NO DX : 12 % AUMENTA 4 V EL RIESGO DE MUERTE O DISABILIDAD A UN AÑO 1.4% TIENEN HSA A PESAR DE TAC NORMAL

HSA ES EL 1% DE LAS CEFALEAS QUE CONSULTAN A URGENCIAS CONVULSIONES (20%) TAC S: 99% 1°s 3 dias 5-7 dias TAC PUEDE NORMAL PL XANTOCROMIA RNM TECNICA RECUPERACION INVERTIDA ATENUADA DE FLUIDOS DENSIDAD PROTOES , IMAGEN PESO DIFUSION SECUENCIAS DE GRADIENTE ECO TAC PILAR DX

MULTIPLES PRUEBAS DX ANGIORESONANCIA ANEURISMAS < 3 MM MAS TIEMPO + COSTOS PTE QUIETO ANGIOGRAFIA X SUSTRACCION DIGITAL(DSA) DSA + 3D TAC MMBE : TAC MULTISECCION CON ELIMINACION HUESO TAC ENERGIA DUAL ANGIOGRAFIA CEREBRAL TAC VOLUMENTRICO DE PANEL PLANO

CLINICA /DX RNM NEGATIVA NO OBVIA PL IIB-C HSA EMERGENCIA MEDICA , REQUIERE ALTO NIVEL SOSPECHA IB RNM NEGATIVA NO OBVIA PL IIB-C LISTA DE TRABAJO AGUDA TAC SIN CONTRASTE SI NO DX : PL IB TAC GUIA EL TIPO DE TTO PARA EL ANEURISMA SI NO ES CONCLUSIVO ANGIOGRAFIA DE SUSTRACCION DIGITAL DSA CON ANGIOGRAFIA 3D ROTACIONAL I: PACIENTES CON HSA PARA DETECCION DE ANEURISMA SALVO QUE YA TUVIERAN DX Y SIRVE PARA PLANEAR TTO IB RNM PUEDE SER RAZONABLE PARA EL DX DE HSA EN PACIENTES CON TAC NO CONCLUSIVO

MEDIDAS PREVENIR RESANGRADO FX RX AUMENTA MORTALIDAD EMPEORA PX RIESGO ES MAXIMO 2-12 HR PREVALENCIA RESANGRADO 4-13% (<24hr) DEMORA TTO MAL ESTADO NEUROLOGICO A LA ADMISION PERDIDA CONCIENCIA CEFALEA CENTINELA DOLOR >1 HR ANEURISMA GRANDE PAS >160 MM HG

CONTROL DE TA : NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA ANTIFIBRINOLITICO PREVIENE EL RESANGRADO ACIDO AMINOCAPROICO A TRANEXAMICO PERO NO ESTAN APROBADOS POR FDA PARA PREVENCION DEL RESANGRADO

PREVENCION RESANGRADO MIENTRAS DE OBLITERA EL ANEURISMA DEBE SER CONTROLADA LA TA CON UN AGENTE TITULABLE MANTENIENDO PPC Y PREVINIENDO EL RESANGRADO IB PACIENTES QUE SE DEBE RETRASAR LA OBLITERACION DEL ANEURISMA TTO ANTIFIBRINOLITICO ES RAZONABLE IIA MAGNITUD CONTROL TA NO SE HA DETERMINADO PARECE SER RAZONABLE <160 MM HG IIA

PUNTO CRITICO ES EL GROSOR DEL DM DEL CUELLO DEL ANEURISMA TRATAMIENTO QX ENDOVASCULAR HASTA 1991 METODO PRINCIPAL MENOR MUERTE Y DISCAPACIDAD (RRR 24%) MENOR DISCAPACIDAD MENOR EPILEPSIA PERO MAS RIESGO DE SANGRADO Y RECURRENCIA PUNTO CRITICO ES EL GROSOR DEL DM DEL CUELLO DEL ANEURISMA

RECOMENDACIONES MANEJO CLIPAJE QX O COILS ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA ROTO DEBE SER LO + TEMPRANO POSIBLE PARA DISMINUIR RX RESANGRADO IB DETERMINACION DEL TTO DEL ANEURISMA DADO POR LA EXPERIENCIA QX Y ENDOVASCULAR , DEBE SER MULTIDISCIPLINARIO SEGÚN PTE Y CARACTERISTICAS IC OBLITERACION COMPLETA DEL ANEURISMA ES LO RECOMENDADO SIEMPRE QUE SEA POSIBLE IB PACIENTES CON ANEURISMA ROTO QUE PUEDEN TENER CUALQUIERA 2 TTOS ELEGIR ENDOVASCULAR IB

RECOMENDACIONES MANEJO EN AUSENCIA DE CONTRAINDICACION PTES QUE VAN A QX O COILS DEBEN SEGUIRSE TARDIAMENTE CON IMÁGENES Y VER INDIVIDUALMENTE SI REQUIEREN RETRATAMIENTO IB CONSIDERAR COILS ENDOVASCULAR EN ANCIANOS >70 AÑOS SOBRETODO SI ALTO GRADO IV/V Y ANEURISMAS BASILAR IIB CLIP MICROQUIRURGICO GRAN CONSIDERACION EN PTES CON HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO EXTENSO (>50 ML) Y ANEURISMAS DE ACM STENT ES RIESGOSO PERO CONSIDERARLOS SOLO CUANDO LO DEMAS HA SIDO EXCLUIDO III C

HOSPITAL < 10 PTES AÑO : HOSPITALES BAJO VOLUMEN >35 PTES AÑO : HOSPITALES ALTO VOLUMEN HOSPITALES BAJO VOLUMEN HSA CONSIDERAR REMITIR A CENTROS DE ALTO VOLUMEN QUE TENGAN ATENCION MULTIDISCIPLINARIO Y NEUROINTENSIVISMO I B HOSPITALES DEBEN MONITORIZAR ANUALMENTE SUS COMPLICACIONES QX IIA HOSPITALES DEBEN ACREDITARSE Y VERIFICAR STANDAES DE SUS MEDICOS INDIVIDUALES QUE TRATEN ANEURISMAS IIA-C

ANESTESIA PARA QX O T. ENDOVASCULAR CONTROL HEMODINAMICO MINIMIZAR RX RUPTURA PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA HIPOTENSION DAÑINA

CAIDA > 50% TA : MAL DESENLACE HIPERGLICEMIA INTRAQX MAL PRONOSTICO >129 MG DL ALTERACION CONCIENCIA >152 MG DL DEFICIT NEUROLOGICO HIPOTERMIA ES SEGURA PERO NO PARECE MOSTRAR GRAN BENEFICIO

CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO MEJORIA PRONOSTICO HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A SER >120 SEG PARO CARDICACO TEMPORAL CON ADENOSINA SI ALTO RIESGO SANGRADO ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS A. GENERAL SI SE ROMPE: CRANIOTOMIA HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA TTO HTIC

MANEJO ANESTESICO MINIMIZAR EL GRADO Y DURACION DE LA HIPOTENSION INTRAOPERATORIA DURANTE LA QX DEL ANEURISMA IIA-B HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA QX ANEURISMA NO SE RECOMIENDA DE RUTINA PERO CASOS SELECCIONADOS ES UNA OPCION IIB PREVENIR HIPERGLICEMIA EN LA QX IIA DURANTE LA OCLUSION TEMPORAL DEL VASO HAY ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS Y HTA INDUCIDA PUEDEN CONSIDERARSE IIB-C USO DE ANESTESIA GRAL DURANTE EL TTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS ROTOS UTIL EN CIERTOS PACIENTES IIA

MANEJO DEL VASOESPASMO VASOESPASMO ANGIOGRAFICAMENTE VISIBLE ES COMUN MAS FX 7-10 DIAS POSTRUPTURA DEL ANEURISMA RESUELVE 21 DIAS OXIHB ENTRA EN CTO CON ADVENTICIA MULTIPLES NIVELES CIRCULACION CEREBRAL SINTOMAS SNC 50% CASOS

PREVENCION VASOESPASMO TIPICAMENTE NIMODIPINA ORAL EUVOLEMIA TRIPLE H : TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO ENDOVASCULAR : VASODILATADORES /BALON

NUEVAS DRENAJE LUMBAR : POCA EVIDENCIA TROMBOLITICOS INTRATECALES : PARECE SER BENEFICIOSO ESTATINAS ANG ENDOTELINA 1 (CLAZOSENTAN) SULFATO MG DISPOSITIVO BALON AORTICO CA ++ ANG DONADORES ON PAPAVERINA

MANEJO DE VASOESPASMO NIMODIPINO A TODOS LOS PTES CON HSA IA HIPERVOLEMIA PROFILACTICA O ANGIOPLASTIA CON BALON PROFILACTICA NO SE RECOMIENDA IIIB NIMODIPINO A TODOS LOS PTES CON HSA IA EUVOLEMIA Y VCE NORMAL IB DOPPLER TRASCRANEAL ES RASONABLE PARA MONITOREO VASOESPASMO IIIB EUVOLEMIA Y VCE NORMAL IB IMÁGENES DE PERFUSION CON TAC O RNM SON BUENAS PARA VER ZONAS DE ISQUEMIA IIA ANGIOPLASTIA CEREBRAL O VASODILATADOR CBRAL LOCAL ES RAZONABLE IIA HIPERTENSION ES BUENA EN PTES CON VASOESPASMO A MENOS CI IB

HIDROCEFALIA ASOCIADA A HSA AGUDA : DRENAJE LUMBAR O DERIVACION VP O VENTRICULOSTOMIA SEGÚN ESCENARIO I B CR : DERIVACION VP PERMANENTE I C DESTETE VENTRICULOSTOMIA >24 HR NO REDUCE NECESIDAD TTO DEFINITIVO IIIB FENESTRACION LAMINA TERMINAL RUTINA NO CAMBIA N. HIDROCEFALIA = NO HACERLA IIIB

MANEJO DE LAS CONVULSIONES MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO DEBE CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTHX IIB USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR LARGO TERMINO NO SE RECOMIENDA III C PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RX DE S. CONVULSIVO POSTERIOR IIB CONVULSIONES PREVIAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HTA INTRATABLE INFARTO O ANEURISMA DE ACM

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS DE HSA NO SE RECOMIENDA GRANDES ADMON DE FLUIDOS HIPOTONICOS III B MONITORIZAR ESTADO DE VOLUMEN : BALANCE PVC PCP TRATAR CONSTRICCION DE VOL CON COLOIDES O CRISTALOIDES NORMOTERMIA

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS DE HSA TTO AGRESIVO DE LA FIEBRE MONITORIZAR ESTRICTAMENTE GLICEMIA – EVITAR HIPOGLICEMIA TRASFUSION GRE SI ANEMIA POR RIESGO DE ISQUEMIA ES RAZONABLE FLUDROCORTISONA Y SS3% RAZONABLE TTO DE HIPONATREMIA TCP INDUCIDA POR HEPARINA Y TVP SON FRECUENTES IDENTIFICAR Y TRATARLAS IB

GRACIAS