Daniel Rodríguez Álvarez Servicio de Urgencias NOVEDADES EN CÓDIGO ICTUS DANIEL RODRÍGUEZ ÁLVAREZ SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL EL BIERZO Daniel Rodríguez Álvarez Servicio de Urgencias CODIGO ICTUS Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

índice CODIGO ICTUS OPCIONES DE MEJORA ¿CÚANDO ACTIVARLO? ¿QUE ESCALA USO? ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PIDO? ¿QUÉ OPCIONES TERAPEUTICA TENGO? OPCIONES DE MEJORA EXTRAHOSPITALARIA DERIVACION DIRECTA A CAULE CODIGO RAPIDO: DIRECTO A TAC INTRAHOSPITALARIO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

CÓDIGO ICTUS Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿CÚANDO ACTIVARLO? ≤ 2 TIPO DE PACIENTE ADECUADA CAPACIDAD FUNCIONAL : RANKIN<3 ≤ 2 Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

http://www.modifiedrankin.com/ Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿EDAD? > 18 AÑOS NO HAY EDAD TOPE COMO CRITERIO DE EXCLUSIÓN. PREVALECE LA SITUACION FUNCIONAL (RANKIN) PROPUESTA CAULE: <85 AÑOS Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿COMORBILIDADES? INDIVIDUALIZACION EMBARAZO COMA PATOLOGIA DE BASE CON MAL PRONÓSTICO: Rankin >2 Oncologicos y no oncológicos en fase terminal DEMENCIA INDIVIDUALIZACION Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TIEMPO DE EVOLUCION Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

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CAMBIOS EN CODIGO ICTUS ICTUS DE HASTA 24H DE EVOLUCION ICTUS DEL DESPERTAR ICTUS DE ORIGEN INDETERMINADO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

VENTANA TERAPEÚTICA DIFERENTE EN FUNCIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO FIBRINOLISIS------4 H Y 30 MIN TRATAMIENTO ENDOVASCULAR-----24H CENTRO ÚTIL HOSPITAL DE PRIMER NIVEL DIAGNOSTICO Y FIBRINOLISIS HOSPITAL DE TERCER NIVEL UNIDAD DE ICTUS Y TTO ENDOVASCULAR Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿QUE ESCALA CLÍNICA USO? Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TAC SIMPLE SIN CONTRASTE ISQUÉMICO VS HEMORRAGICO DATOS PRECOCES DE HIPOPERFUSION Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

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ANGIOTAC AFECTACION DE GRAN VASO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿ QUE CONSIDERAMOS GRAN VASO? ACA CAROTIDA ACM ACP BASILAR Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

ARTERIA CEREBRAL MEDIA Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

COLATERALIDAD Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TAC PERFUSION FLUJO VOLUMEN TIEMPO TRANSITO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

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VOLUMEN DEL CORE DEL INFARTO <70ml MISTMACH PERFUSIÓN/CORE >20% VOLUMEN DE TEJIDO PENUMBRA >10% Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿QUÉ PRUEBA DE IMAGEN PIDO? Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

<6 HORAS DE EVOLUCIÓN ISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO ASPECTS TAC SIMPLE ANGIOTAC AFECTACIÓN DE GRAN VASO SI NO ES HEMORRÁGIO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

>6 HORAS O INICIO INCIERTO TAC SIMPLE ISQUEMICO VS HEMORRÁGICO ASPECTS ANGIOTAC GRAN VASO COLATERALIDAD TAC PERFUSIÓN VOLUMEN CORE DEL INFARTO MISMACHT PERFUSIÓN/VOLUMEN PENUMBRA ISQUÉMICA Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

¿QUE ESPECIFICAR EN LA PETICION? TIEMPO DE EVOLUCIÓN DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DE PRESUNCIÓN “CÒDIGO ICTUS” Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

FIBRINOLISIS ENDOVENOSA En la actualidad existen evidencias suficientes que demuestran que en los pacientes con infarto cerebral agudo de menos de 4.5 horas de evolución, mejoraran clínica y funcionalmente a los 3 meses. 1995: Fibrinolísis Ventana: 3 horas Fármaco: rt-PA Vía: intravenosa Dosis: 0.9 mg/kg Administración: 10% en bolos (1 min) resto en 1 hr. Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

Trombólisis intravenosa Criterios de inclusión: 1. Edad > 18 años. 2. Ictus isquémico < 4h 30 mn. 3. Rankin previo ≤ 2. 4. NISHH 5-24 (relativo) . Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

CONTRAINDICACIONES ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL Accidente cerebrovascular isquémico o traumatismo craneal grave en los tres meses anteriores Hemorragia intracraneal previa Neoplasia intracraneal intraaxial Neoplasia o hemorragia gastrointestinal en los 21 días anteriores Cirugía intracraneal o intraespinal en los tres meses anteriores ENFERMEDAD ACTUAL Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea Elevación de la presión arterial persistente (sistólica ≥185 mmHg o diastólica ≥110 mmHg) Sangrado interno activo Presentación sugerente de endocarditis infecciosa. Accidente cerebrovascular conocido o sospechoso de estar asociado con la disección del arco aórtico Diátesis hemorrágica Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

HALLAZGOS DE LABORATORIO Recuento de plaquetas <100,000 / mm3 Uso actual de anticoagulantes con un INR> 1.7 o PT> 15 segundos o aPTT> 40 segundos o PT> 15 segundos Las dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular recibidas dentro de las 24 horas , esta exclusión no se aplica a las dosis profilácticas El uso actual de un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor directo del factor Xa HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Evidencia de hemorragia. Extensas regiones de hipodensidad evidente compatibles con lesiones irreversibles Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

USO PRUDENTE Sólo signos neurológicos menores y aislados o síntomas que mejoran rápidamente Glucosa sérica <50 mg / dL Traumatismo grave en los 14 días previos Cirugía mayor en los últimos 14 días Antecedentes de sangrado gastrointestinal (remoto) o sangrado genitourinario Convulsión al inicio del accidente cerebrovascular con alteraciones neurológicas postictales El embarazo Punción arterial en un sitio no comprimible en los siete días anteriores Aneurisma intracraneal extenso (≥10 mm), no tratado, no fragmentado Malformación vascular intracraneal no tratada Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

Advertencias adicionales para el tratamiento de 3 a 4.5 Edad> 80 años Uso de anticoagulantes orales independientemente de INR Accidente cerebrovascular grave (puntuación NIHSS> 25) Combinación de ictus isquémico anterior y diabetes mellitus Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR STENT RETRIEVER ASPIRACION TECNICA COMBINADA (SOLUMBRA) Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ICTUS ISQUÉMICO <6H RANKIN <3 >18 años TAC SIMPLE: ASPECTS>5 NISHH>5 GRAN VASO AFECTO ACM: M1 CAROTIDA INTERNA INTRACRANEAL M2, ACA, ACP Y BASILAR-----CRITERIOS INDIVIDUALIZADOS Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

ICTUS ISQUÉMICO 6-24H: RANKIN<3 >18 Años TAC SIMPLE: ASPECTS>5 ANGIOTAC: OBSTRUCCION DE GRAN VASO BUENA COLARTERALIDAD ( TAN 2 Y 3) PERFUSION: CORE< 70CC MISMATCH>20% PENUMBRA>10CC Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

RECOMENDACIÓN CAULE: <80 años; NIH 10; volumen core < 31 Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

CONTRAINDICACIONES INR>3. Plaquetas<30.000. Inestabilidad hemodinámica. Endocarditis. Imposibilidad para acceso de zona de punción. Ictus minor no discapacitante. Ausencia de oclusión de gran vaso. Glucemias <50 o >400 mg/dl. Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TRATAMIENTO MIXTO ICTUS ISQEMICO <4,5H RANKIN<3 TAC SIMPLE : ASPECTS>5 ANGIOTAC: OBSTRUCCION DE GRAN VASO TRATAMIENTO FIBRINOLITICO RESCATE ENDOVASCULAR. Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

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TIEMPOS OBJETIVO PUERTA-TAC: PUERTA-AGUJA: <20MIN. RECOMENDADO: <60MIN. RAZONABLE: <45 MIN GUIAS CANADIENSES: <30 MIN Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

UNA CARRERA CONTRARRELOJ OPCIONES DE MEJORA CODIGO ICTUS UNA CARRERA CONTRARRELOJ Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TRASLADO DIRECTO UME-CAULE 1) Déficit neurológico focal de < de 6 horas de evolución . (En el caso de ictus de inicio al despertar o de inicio desconocido, llevar menos de 4.5 horas desde que hayan sido descubiertos por primera vez con síntomas). 2) Edad inferior a 85 años/ Ausencia de enfermedad terminal/Ausencia de diagnóstico de Demencia/Escala de Rankin < 3. 3) Exploración clínica sugerente de gran vaso: - Escala prehospitalaria de severidad clínica. NIHSS≥ 8 indicaría alta probabilidad de oclusión arterial intracraneal (gran vaso) - Disminución del nivel de conciencia desde un inicio o rápida progresión del déficit neurológico (Identificación de datos de ictus vértebro-basilar/oclusión basilar). 4) Contraindicación conocida para el tratamiento trombolítico endovenoso. Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

TRASLADO H.BIERZO-CAULE ¿ES NECESARIO TRASLADO EN UME? Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

PROTOCOLO FAST Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

CONCLUSIONES Consigue reducir a la mitad el tiempo puerta – TC (de 40 a 19 minutos) no aumentando la tasa de diagnóstico de imitadores de ictus; el protocolo FAST logró rapidez sin deterioro de la calidad diagnóstica. Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

APLICACIÓN A NUESTRO CENTRO UME. ACTIVA CODIGO EXTRACCION DE ANALITICA PREAVISO A MEDICO DE URG A 10MIN DE SU LLEGADA MEDICO URG: DA DATOS DEL PACIENTE PREAVISA A RX UME DIRECTA A TAC Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

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INCERTIDUMBRES… ¿CUAL SERÁ NUESTRA RESPONSABILIDAD DEFINITIVA? ¿CUALES SERÁN LAS RESPONSABILIDADES Y COMPROMISOS DE LOS DEMAS SERVICIOS? Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

Bibliografía “Código Ictus”, H. Álvaro Cunqueiro. “Guía Clínica de atención al Ictus”.H. Álvaro Cunqueiro. “Protocolo de tratamiento en el Ictus Isquémico Agudo” H. Universitario La Paz. “El Código Ictus en Asturias”. Servicio Neurología HUCA. “Guía de actuación clínica en la hemorragia intracerebral” M. Rodríguez-Yáñez, 2011. “Atención al Ictus agudo” T. Isaías Muñoz. H. La Princesa. Madrid. http://www.rcc.eu/race/index.html “Ictus Isquémico, infarto cerebral y ataque isquémico transitorio” P. Martínez-Sánchez. H. Universitario La Paz . 2015. “Guía para tratamiento del infarto cerebral agudo”. M.Alonso de Leciñana, 2011. Reperfusion therapy for acute ischemic stroke. UPtoDATE. Jamary Oliveira Filho, MD, MS, PhD, Owen B Samuels, MD. 2017 Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018

El éxito es la habilidad de ir de fracaso en fracaso sin perder el entusiasmo. Anónimo. Código Ictus-Daniel Rodriguez martes, 4 -XII-2018