Relanzando Juntos: Proyecto de Inversión para el Logro de Resultados Banco Mundial Lima, 26 Febrero 2009

¿Por qué fortalecer y relanzar Juntos? Porque la evidencia muestra que Juntos: – Es el programa mejor focalizado hacia los pobres en Perú – Esta mejor posicionado para jugar un rol central más efectivo en la respuesta anti-cíclica y de protección social ante la crisis – Impacta positivamente uso de servicios de salud y educación – Pero: Los impactos no son lo suficientemente grandes – No hay impactos en algunos indicadores finales (e.g., nutrición) – Lo anterior obedece a cuellos de botella en la oferta de salud y educación y en la mecánica operativa del programa La experiencia internacional con estos programas (CCTs) en contextos similares indica un potencial de impactos mucho mayor

¿ Cómo sustentar las reformas ? El Banco Mundial ha venido apoyando Juntos por más de 2 años (foco nutrición), recientemente facilitando el trabajo de un Equipo Técnico Multi- Agencial (CIAS, PCM, MINSA, MEF, SIS, RENIEC) encargado de: Evaluación operativa y validación de "línea de producción" (piloto Apurimac) que articule Juntos y oferta de salud – escalable a nivel nacional Costeo ($) e identificar incentivos para cerrar brechas de oferta a nivel regional y local Sentar bases para Proyecto de Reestructuración

¿Porqué es necesario un Proyecto de Inversión para la Reestructuración? Reestructuración y eventual expansión de Juntos requiere inversiones y asistencia técnica para lograr: 1. Nueva institucionalidad y gestión -- más transparente, sólida y eficaz 2. Cierre de brechas en la oferta de salud (y educación) – con mecanismos de incentivos atados a resultados a nivel regional y local 3. Nuevo esquema de transferencias – alinear incentivos a los objetivos 4. Procesos operativos sólidos – en verificación de cumplimiento de corresponsabilidades, entrega de transferencias, sistema gerencial 5. Eficiente sistema de monitoreo y evaluación – decisiones informadas

Propuesta de Modelo de Intervención Novedoso: Financiamiento contra Resultados Cómo funcionaría: Lógica PPR: Convenios de gestión entre MEF y unidades ejecutoras (e.g., Juntos-PCM, DIRESAS) que especifican resultados intermedios (e.g., prestaciones básicas salud) y fórmulas de financiamiento atadas al avance en indicadores trazas (tracers) Resultados intermedios: Cierre de brechas de oferta ligadas a las corresponsabilidades y transferencias monetarias de Juntos Financiamiento : de los costos unitarios de resultados (pagos cápitados), pre- determinados, ajustados y monitoreados regularmente Desembolsos del Banco: Pagos cápita pueden ser gasto elegible Fuerte Asistencia técnica: Mejora gestión y fallas operativas Ventajas (e.g., experiencia Plan Nacer Argentina- financiado por BM) : Desembolsar contra resultados intermedios" (e.g., controles de crecimiento) está más cerca de lograr resultados finales (nutrición) que desembolsar contra políticas (en un programático: establecer protocolos CRED) o insumos (en operación inversión tradicional: compra de vacunas) Agiliza desembolsos del Banco al reducir costos de transacción, manteniendo auditorias concurrentes para buen desempeño fiduciario

Proyecto de Inversión para Reestructuración de Juntos: Posible Modelo de Intervención- Salud Centros de atención primaria MEF, Juntos-PCM DIRESAS CLAS, SIS Hospitales Pagos de capitación ajustados por resultados Contratación y pagos de servicios Acuerdo marco + Acuerdo de desempeño anual Población objetivo Provisión paquete servicios de salud Asistencia Técnica y Auditoria Concurrente Registro beneficiarios Definición paquete básico Producción de servicio (metas de tracers, y facturación) Cumplimiento acuerdos gestión definición brecha (SIGA, CARE) optimización procesos operativos y flujo de recursos Sistema M&E Transferencias y corresponsabilidades de las familias

Posible Flujo de fondos (resultados- salud) Cuenta del préstamo Cuenta del proyecto en Unidad Ejecutora (e.g., Juntos- PCM) Cuenta del tesoro publico (fondos de contrapartida) (US $xx mill.) Cuenta DIRESAS $ (capitación por # de beneficiarios Juntos, ajustado por resultados) D. Cuenta en (US$xx Mill.) Cuentas de proveedores públicos tipo CLAS $ (Pagos a los centros de salud bajo contratos por servicio dados a beneficiarios de Juntos basados en paquete definido con MINSA) Pagos a contratistas y proveedores de insumos o pagos como incentivos a los proveedores de salud (no mas de 50% de los ingresos mensuales) para cierre brecha oferta (*) (*) (*) Ex-post auditado por la entidad de auditoria financiera (anual) (*) Auditoria concurrente realizada por el auditor concurrente (bimensual) (*) Auditoria ex-post realizado por la entidad auditora (anual) Option 2

Construyendo los Incentivos para Lograr Resultados Determinar Trazadoras de un pequeño número de indicadores de intervenciones en salud con impacto positivo en los determinantes de nutrición y salud materno-infantil en general Por ejemplo : –Indicadores de resultados intermedios (e.g. peso al nacer de 2.5 kilos o más, Apgar score de 6 o más a los cinco minutos de nacimiento), –Indicadores de producto (e.g. proporción de mujeres embarazadas que recibe el primer servicio pre-natal antes de la semana 20 de embarazo, proporción de niños con protocolo CREDs completo, con vacunaciones completas), –Indicadores de calidad de servicios (e.g. proporción de mujeres que reciben charlas de nutrición, embarazadas que reciben la detección de ETS y vacuna antitetánica durante el embarazo). El MEF, Juntos y unidades ejecutoras determinarían el nivel de cada meta de las trazadoras, y los pagos son calculados en proporción al progreso/cumplimentó de las metas Anualmente se determinaría un nivel mínimo de cumplimento de la meta para cada trazadora