Semiología de la Cardiopatía Isquémica Dr. Manrique Umaña McDermott Especialista en Medicina de Emergencias Hospital San Juan de Dios Marzo, 2011
Caso Clínico #1 ’’Pte. masculino de 56 años con APnP de tabaquismo activo y APP de HTA que consulta por dos horas de evolución de dolor toráccico opresivo, retroesternal, irradiado a cuello y mandíbula, asociado a criodiaforesis. Vomitó en una ocasión con lo que el dolor no se modificó, por lo que acudió al SEM.”
Caso Clínico #2 ’’Pte. femenina de 87 años con APP de DM tipo 2, HTA riesgo C, hipotiroidismo y secuelas de un ECV hace 4 años que la mantienen inmovilizada y dependiente para ABVD. Es traída al SEM por encontrársele hoy en am con alteración del estado de conciencia y disnea.”
Cardiopatía Isquémica
Cardiopatía Isquémica Alteración cardiaca secundaria a isquemia que se origina como consecuencia de enfermedad aterosclerótica arterial coronaria. Factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial, dislipidemia (↑LDL y ↓HDL), tabaquismo, diabetes mellitus, tabaquismo, AHF de EAC temprana, edad avanzada, genero masculino, estrés, etc.
Cardiopatía Isquémica Fisiopatología: enf. aterosclerótica → placas Disrupción → trombosis → vasoconstricción Manifestaciones: espectro continuo… Agudas (SCA: AI, IAMSEST o IAMCEST) o crónicas (AE). Complicaciones: Llevan secundariamente a trastornos del ritmo o falla de bomba.
Abordaje del Paciente La historia clínica y el padecimiento actual son los elementos más importantes para diagnosticar y definir al paciente. El examen físico está orientado a buscar otras causas. El EKG y los biomarcadores miocárdicos son complementarios.
Historia Clínica
Dolor toráccico Diagnóstico diferencial: Anginoso Seroso: pleurítico o pericárdico Gastrointestinal Musculoesquelético Cutáneo No tipificable
Dolor toráccico Causas de alta mortalidad: Síndrome coronario agudo Tromboembolismo pulmonar Disección aórtica Pericarditis con taponamiento Neumotórax a tensión Perforación esofágica espontánea
Angina Típica Descrita por William Herberden en 1768 “Sensación dolorosa en el pecho tipo estrangulamiento con ansiedad, a veces irradiado al brazo izquierdo, que podía ser generado por el esfuerzo, que cede con el reposo y que puede asociarse a un pronóstico grave”.
Angina Típica Dolor o sensación opresiva o “malestar”. Localizado en tórax anterior o en la mitad superior del tronco. Irradiado a cuello, mandíbula, brazo izquierdo o epigastrio. Asociado frecuentemente a disnea, náuseas ± vómitos, síncope, criodiaforesis. Duración usual en AI es de 5 a 15 minutos, de inicio insidioso y alivio lento.
Angina Típica Si se prolonga más de 30 minutos es probable que sea un IAM. Duración de pocos segundos o muchas horas o días: baja probabilidad. Puede originarse en reposo o con el esfuerzo. Alivia con reposo o NTG. Otros datos (despertar, defecar, sensación de muerte inminente, etc.)
Atípica No compatible con un cuadro típico pero que corresponde a isquemia. Dolor pleurítico (tipo “estaca”) o de tipo indigestión. Dolor que reproduce a la palpación o se modifica con la movilización. Irradiación a MSD.
Poblaciones Atípicas Adultos mayores: Pacientes diabéticos: Mujeres: Disnea y alteración del sensorio Pacientes diabéticos: Mayor incidencia de infartos silentes Mujeres: Diagnósticos más tardíos Jóvenes: Descartados por baja comorbilidad
Clasificación Angina estable: Angina inestable: FP: Trastorno de oferta-demanda Asociada a esfuerzos y cede con reposo Clasificación canadiense Angina inestable: FP: Placa inestable Cuatro tipos: de reposo, increcendo, de inicio reciente y postinfarto (no PM)
Antecedentes y Examen Físico
Antecedentes Factores de riesgo clásicos: Menos difundidos… DM, HTA, AHF, tabaco, dislipidemia, obesidad, estrés, edad avanzada, etc. Menos difundidos… Trast. reumatológicos (AR, LES), IRC, HIV, hiperhomocisteinemia o cocaína. Eliminando edad, género y AHF, no tienen valor predictivo de SCA.
Examen Físico Principalmente para buscar otras causas. 87% de SCA’s tienen EF normal. Isquemia miocárdica aguda → cuarto ruido → disminución en la complianza del VI A veces hay tercer ruido → disminución severa de la FSVI Podría auscultarse frote pericárdico.
Examen Físico Si zona del VI afectada es muy grande: Insuficiencia cardiaca Congestion pulmonar (se auscultan crépitos), tercer o cuarto ruido (galope), IY a 45°, RHY, edemas podálicos. Shock cardiogénico Presencia de datos de ICC Asocian hipotensión ± hipoperfusión en extremidades
Examen Físico Si afecta nodo AV: Si extiende a VD: Bradidisritmias: Datos de mala perfusión (SNC…alteración del sensorio, coronarias…dolor anginoso, periférico…hipotensión, pulmonar…congestión) Si extiende a VD: Falla de aguda del VD: Hipotensión sin congestión pulmonar (a diferencia de falla del VI)
Gracias… Preguntas?