Centenario Hospital Miguel Hidalgo Dr. Andrés Roberto Lugo Guadarrama Residente Primer Año Cardiología Clínica

Crisis Hipertensiva Grupo heterogéneo de trastornos hipertensivos caracterizados por hipertensión grave y pueden ser acompañados lesión orgánica aguda principalmente en SNC, corazón, riñón, retina o los vasos sanguíneos Braunwald Tratado De Cardiologia (10ª ED.): Texto De Medicina Cardiovascular, Editorial Elsevier España, pp

Reencuesta Nacional sobre Hipertensión (RENAHTA) Prevalencia de la hipertensión es de 30% en mayores de 20 años 1 de cada 2 mexicanos mayores de 50 años es hipertenso 61% lo ignora < 50% está bajo tratamiento 19.2% está controlado. 1-5% de la población con HTAS  crisis hipertensiva

Fisiopatología 1) Falla en el mecanismo de autorregulación vascular: Presión de perfusión  flujo sanguíneo  RVP  estrés mecánico  lesión endotelial  Daño órgano diana 2) Activación Neurohumoral Sistema renina angiotensina aldosterona  mayor vasocontrición

Crisis Hipertensiva Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva AHA/ACC Crisis Hipertensiva Urgencia Hipertensiva mayor Urgencia Hipertensiva menor NOM-030-SSA y Guía de Tratamiento Farmacológico y Control de la HAS Clasificaciones

 Urgencias hipertensiva mayor: aumento abrupto de la TA >180 /120 mmHg acompañadas de complicaciones como disfunción organica inminente o progresiva de órganos diana.  Urgencia hipertensiva menor: aquellas situaciones que se asocian a elevaciones severas de la TA sin disfunción de órganos diana.

Seudohipertensión  Lectura falsamente elevada de la TA  Brazalete no logra comprimir la arteria  Ancianos (excesiva rigidez vascular)  Para su identificación, el brazalete deberá inflarse por arriba de la presión sistólica documentada en forma palpatoria; si las arterias humeral o radial son aún palpables (Signo de Osler).  Elevaciones de TA reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos, o a procesos de cualquier otra naturaleza  se corrige al cesar el estimulo y no requieren ningún tratamiento hipotensor especifico

Urgencia Hipertensiva  Hipertensión descontrolada grave sin signos de lesión orgánica aguda.  En ausencia de síntomas y de lesión orgánica aguda, un paciente con una elevación severa de TA debe tratarse con un fármaco de acción rápida por VO  No hospitalización u hospitalización breve  Tx  objetivo reducción gradualmente la TA <160/100 mmHg, en un intervalo de horas a días

Tratamiento para urgencias hipertensivas

Emergencia Hipertensiva  Elevación severa de la TAS> 180 y /o TAD >120 mmHg asociadas con evidencia de daño a órganos blanco nuevo o empeoramiento de este.  Mortalidad a un año >79%  Media de supervivencia 10.4 meses  Requieren inmediata reducción de la TA  Requieren hospitalización  Tratamiento IV No Tx o mal tratadas Niños y embarazadas TAD > 100mmHg

Emergencia Hipertensiva Afectación del SNC: Encefalopatía hipertensiva Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea Infarto cerebral Afectación cardiaca: SICA Edema agudo de pulmón Disección aórtica aguda Afección Renal Lesión renal Aguda Elevación aguda de la PA en relación con exceso de catecolaminas: Crisis de feocromocitoma Drogas (simpaticomiméti cos, cocaína) Interacción con IMAO HTA posoperatoria Hipertensión Maligna Embarazo Preeclampsia severa Eclampsia

Alteraciones del fondo de ojo a causa de la HTA Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

GRADO II GRADO IV GRADO I GRADO III

RECOMENDACIONES EMERGENCIA HIPERTENSIVAS 1. En adultos con una emergencia hipertensiva, se recomienda el ingreso en UCI para monitorización continua de la TA, de la lesión en órganos diana y para Tx IV. 2. En adultos con amenaza para la vida (disección de la aorta, preeclampsia severa o eclampsia, o crisis de feocromocitoma), la TAS debería disminuirse a menos de 140 mmHg durante la primera hora y a menos de 120 mmHg en caso de disección aórtica. 3. En adultos en situaciones que No comprometan su vida la TAS debería disminuirse no más de un 25% en la primera hora; entonces, si está estable, a 160/100mmHg en las siguientes 2 a 6 horas; posteriormente disminuir con cautela hasta niveles normales durante las siguientes 24 a 48 horas

Insuficiencia renal aguda  Puede ser una causa o una consecuencia de la HTA grave (GN agudas, vasculitis, o estenosis de la arteria renal).  El Tx va dirigido a reducir las resistencias vasculares sistémicas, evitando el descenso de la perfusión renal y la caída del FG  La función renal puede empeorar transitoriamente.  El Tx indicado: labetalol, nicardipino o nitroprusiato sódico.  El fenoldopam  Tx de elección  mejora diuresis y la natriuresis como el FG.  La reducción tensional tiene que situarse en torno al 10-20% de la inicial en las primeras 24 h.

Encefalopatía hipertensiva Se caracteriza por un incremento brusco (<24 h) y sostenido de la TA, Sintomatología neurológica: cefalea intensa y progresiva, náuseas, vómitos y alteraciones visuales con/sin afectación de la retina, cuadro confusional, convulsiones e incluso al coma y a la muerte. Los síntomas de la encefalopatía desaparecen cuando desciende la TA. El objetivo del Tx es reducir la PAD a mmHg en las primeras 2-6 h, con un descenso máximo no superior al 25% de la TA inicial, con tratamiento IV (nitroprusiato sódico, labetalol)

ACV isquémico en fase aguda La TA se eleva en la fase aguda del ictusPuede descender espontáneamente después de unos 90 min del inicio de los síntomas. La perfusión cerebral en las zonas de penumbra adyacentes a la lesión isquémica depende de la TA, por lo que su aumento es una respuesta fisiológica para mantener el flujo cerebral. En el ictus isquémico se debe iniciar Tx si la TAS es > 220 mmHg y/o la TAD > 120 mmHg (o TAM] > 140) El objetivo es reducir la TA no más del 10-15% en las primeras 24 h. En candidatos a fibrinólisis se aconseja Tx antihipertensivo para mantener la TA < 185/110 mmHg. Labetalol y nitroprusiato sódico

Hemorragia intracraneal en fase aguda  Hemorragias intracraneales: hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea  Tratamiento antihipertensivo debe tener en cuenta el balance riesgo/beneficio (reducir el riesgo desangrado sin disminuir la perfusión)  Se recomienda un descenso tensión al controlado y progresivo cuando la PAS es > 180 mmHg y la PAD > 105 mmHg (o la PAM > mmHg).  El tratamiento de elección es el labetalol, siendo el nitroprusiato de segunda elección.

Síndrome coronario agudo  La isquemia coronaria aguda puede asociarse con una EH, relacionada con el dolor precordial.  Los vasodilatadores IV como la nitroglicerina son el Tx de elección, en combinación con Betabloqueadores (Sin datos ICA).  Administración precoz de un Beta bloqueador reduce la incidencia de arritmias ventriculares  agudas malignas  Se recomienda disminuir un 20% la TA inicial en el plazo de 1-3 h.  La morfina, como analgésico potente, es un tratamiento coadyuvante efectivo

Edema agudo de pulmón  Frecuente en las EH con episodios de insuficiencia ventricular izquierda  Disfunción sistólica  incremento en el estrés parietal ventricular  Incapacidad para compensar el incremento agudo de las RVP  aumenta la presión capilar pulmonar  edema pulmonar  También se activa el sistema neurohumoral y se favorece la retención hídrica y de sodio.  Tx: nitroglicerina o nitroprusiato en combinación con diurético de asa.

Edema agudo de pulmón  Disfunción diastólica: hipertrofia ventricular izquierda  disfunción diastólica, que por alteraciones en el llenado  edema pulmonar con fracción de expulsión ventricular conservada.  Tx: β-bloqueadores, en combinación con nitroglicerina y diurético de asa.  Se mantendrán hasta la mejoría clínica del paciente.  Si estos no son efectivos, se puede usar Urapidilo, nicardipino o nitroprusiato.

Disección aórtica aguda  Rotura de la capa media causada por una hemorragia intramural que resulta en la separación de las capas de la pared aórtica y la posterior formación de Luz Verdadera y Luz Falsa con o sin comunicación.  Debe sospecharse en elevación de la TA y dolor torácico transfictivo.  Requiere control de la TA inmediato

Disección aórtica aguda Es el síntoma más frecuente Aparición abrupta de dolor torácico o dorsal intenso Penetrante, desgarrante, o lacinante La localización tórax (80%), dorsal (40%) y abdominal (25%) Dolor migratorio del 15% tipo A y 20% DA tipo B Dolor torácico

Disección aórtica aguda Dímero D < 0,50 μg/mL Sensibilidad del 98% Valor predictivo negativo de 0,05 para descartar disección aórtica aguda. Dímero D

Disección aórtica aguda  El objetivo es alcanzar una TAS < 120 mmHg rápidamente, en 5-10 min.  Además de la TA, se debe reducir la FC (60 lpm) y la contractilidad miocardíaca con la finalidad de disminuir el estrés sobre la pared aórtica  Tx Nitroprusiato de sodio y Labetalol o esmolol

Hipertensión maligna  Elevación aguda y rápidamente progresiva de la TA con especialmente TAS > 220 mmHg y/o TAD > 130 mmHg  La cefalea y las alteraciones visuales son los síntomas más frecuentes  Asociada a retinopatía hipertensiva grado III (hemorragias y exudados algodonosos) o grado IV de junto a lesión arteriolar difusa aguda  25% pueden ser asintomáticos  Lesiones isquémicas cerebro, corazón, páncreas, intestino y riñón (mas afectado en 65%)

Hipertensión Maligna  El objetivo Tx: reducir la TAD mmHg en 2-6 h, o un descenso máximo del 25% de la TA inicial,  Tx labetalol o nitroprusiato.  Tx con TA controlada IECA o ARA II  Pronostico: Relacionado con niveles de creatinina y Proteinuria

Preeclampsia grave-eclampsia  Enfermedad propia del embarazo, parto y puerperio, caracterizada por su asociación a morbilidad y mortalidad materna y perinatal  Se considera EH si la TAS es > 160 y/o la TAD > 110 mmHg  Precisando Tx antihipertensivo IV.  Tx de primera elección son labetalol e hidralazina. Adecuado estado de Hidratación  Se deben evitar descensos bruscos de la TA con el fin de no provocar hipoperfusión uteroplacentaria y, en definitiva, daño fetal

Criterios de severidad.

HTA grave postoperatoria  Puede empeorar el pronóstico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, torácica, neurológica o vascular  Favorece sangrado en el postoperatorio con suturas vasculares  Factor de riesgo: mal control TA previo a Qx  Inicio Temprano: inmediatamente hasta 2 hrs postQx  Inicio Intermedio: hrs postQx

HTA grave postoperatoria  Requiere adecuado control del dolor y de la ansiedad postoperatorios.  Se aconsejan agentes IV de acción corta como esmolol, labetalol o nicardipino o urapidilo  Evitar tanto la hipertensión como la hipotensión por control inadecuado

Periodo prequirúrgico Ansiedad Dolor Angina Discontinuación del tratamiento antihipertensivo o cardiaco Periodo intraquirúrgico Inducción de anestesia: Efectos farmacológicos: vasodilatación, cambios inotrópicos Manipulación de la víscera o tráquea, uretra o recto Esternotomía, retracción del tórax Al inicio del by pass cardiopulmonar Periodo post quirúrgico Temprano (0-2 horas): Hipoxemia, hipercapnia, hipertermia con temblor, agitación postanestésica o dolor. Tras revascularización miocárdica, reemplazo valvular, reparación de coartación de aorta. Intermedio (12-36 horas):Hipoxemia, hipercapnia, hipertermia con temblor, agitación postanestésica o dolor. Sobrecarga de volumen y movilización Reacción al tubo endotraqueal, nasogástrico o vesical

Exceso de catecolaminas  Exceso de liberación de catecolaminas  produce una hiperestimulación, dependiente de dosis, SNS  aumento proporcional de la TA.  Pacientes con feocromocitoma, en consumidores de simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas y derivados, etc.) o por interacciones farmacológicas graves (tiramina con IMAO).  Tx: fentolamina, nicardipino o nitroprusiato sódico.  Se recomiendan descensos de la TA inicial del 20% en 2-3 h en las sobredosis de cocaína y hasta el control delos paroxismos en el feocromocitoma.

Principales fármacos usados en las emergencias hipertensivas FármacoAdministración- dosis Inicio acción DuraciónEfectos adversosIndicacionesContra indicaciones Nitroprusiato sódico 0,25-10 mcg/kg/min en infusión continua Inmediato< 2 minNáuseas, sudoración, acidosis láctica, intoxicación cianuro La mayoría de emergencias hipertensivas Coartación de aorta. Precaución en hipertensión intracraneal y uremia Nitroglicerina5-100 mcg/min en perfusión continua 2-5 min5-15 minCefalea, vómitos, taquicardia y tolerancia con el uso prolongado Isquemia coronaria, edema agudo de pulmón LabetalolEn bolus de 20 mg/min cada 10 min hasta 80 mg o 2 mg/min en perfusión 5-10 min3-6 hBradicardia, bloqueo AV. Hipotensión, broncoespasmo La mayoría de emergencias hipertensivas Insuficiencia cardíaca, EPOC HidralazinaEn bolus 5-20 mg cada 20 min min4-6 hHipotensión, náuseas, vómitos, cefaleas, sofocación, taquicardia Preeclampsia y eclampsia Angina o IAM, aneurisma disecante de aorta, hemorragia cerebral

Fármaco Administración dosis Inicio acciónDuración Efectos adversos Indicaciones Contra indicaciones Enalapril1,25-5 mg cada 6 h hasta a 20 mg/día min4-6 hAngioedema, lesión renal aguda Ictus, disfunción ventricular izquierda HTA vasculorenal bilateral Urapidilo12,5-25 mg en bolus o 5-40 mg/h en infusión continua hasta a 100 mg 3-5 min4-6 hCefalea, sudoración, palpitaciones HTA perioperatoriaEstenosis aórtica FentolaminaBolus 0,5-15 mg cada 5-10 min en infusion 0,5 mg/min 1-2 min10-30 minTaquicardia, sudoración, cefaleas, náuseas Exceso de Catecolaminas (feocromocitoma), intoxicación cocaína Cardiopatia isquemica Nicardipino5-15 mg/h/IV5-10 min2-4 hTaquicardia, cefalea, rubor, flebitis local La mayoría de emergencias hipertensivas Precaución en glaucoma

Fármaco Administración dosis Inicio acciónDuración Efectos adversos Indicaciones Contra indicaciones Esmolol mcg/kg/min en bolo, se puede repetir en 5 min y seguir con 150 mcg/kg/min en Infusión 1-2 min10-20 minHipotensión, náuseas, bradicardia, bronscoespasmo HTA perioperatoria, disección aórtica Asma Furosemida40-60 mg5 min2 hDeshidratación, hipotensión, alcalosis hipoclorémica e hipokalemia Edema agudo de pulmón Hipotensión HidralazinaEn bolo 5-20 mg cada 20 min min4-6 hHipotensión, náuseas, vómitos, cefaleas, sofocación, taquicardia Preeclampsia y eclampsia Angina o IAM, aneurisma disecante de aorta, hemorragia cerebral