ACTITUD ANTE ALCALOSIS METABÓLICA EN URGENCIAS PEDIATRÍA Leire Dopazo Fernández Amaia Goñi Yarnoz Cristina Uría Avellanal

Caso clínico Lactante 7 meses con pérdida de peso y anorexia. Comportamiento RespiraciónCirculación  

n A.P.: –Embarazo y parto normales –PN: 4,1 Kg (p90) –Lactancia mixta –Vacunación correcta + 1 dosis Prevenar. –No alergias medicamentosas conocidas.

n Enfermedad Actual –Pérdida de peso el último mes de 500 gr. (5,6%) +  del apetito. –Tos matutina con aumento de mucosidad traqueo-bronquial. ( AP: cuadro catarral tto con Ventolín hace meses.) Afebril. –No otra clínica asociada: No vómitos ni diarrea ni productos patológicos en las heces. No alteración de la micción.

n E.F.: –Peso: 8,420 Kg. (p50) –Tª 37,4ºC (axilar) –BEG. Bien nutrido e hidratado. –No adenopatías. –ACP: ruda con secreciones aisladas. –Abdomen blando, no megalias. –Resto de exploración por aparatos normal.

n P.C.: –Bq: Gluc 77 mg/dL 276 mOsm/Kg PCR negativa. Urea 44 mg/dL, Creat 0.5 mg/dL Na 129 mEq/L , K 3.4 mEq/L, Cl 79 mEq/L  –HRF : Hb 13.1 g/dL, Hto 36,5%. Leucocitos /  L con fórmula normal.

–Gasometría venosa : pH 7,61  pCO2 43 mmHg  pO2 48 mmHg  Bi 44 mmol/l  EB 20,3 mmol/l  Sat. O2 89% – Rx simple de tórax AP y lat: Ø.

Resumen... n pH 7,61 n B 44mmol/l n Cl 79 mEq/l ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA CLINICA ALCALOSIS METAB. n Hipopnea TA (  o  ) n Neurológicas: alt. nivel de conciencia n Metabólicos (K, Mg, Ca) n Cardiovasculares (K, cianosis peribucal – hipoxemia)

- Pérdida excesiva de H + - Ganancia neta de bases - Estado posthipercápnico Inicio - Aparato GI -  de la natriuria -  renina -  mineralocorticoides Alt. mec. renales de reabsorción de H CO3 o de secreción de H+. Mantenimiento -  reabsorción bicarbonato -  secreción H + -  renina -  aldosterona - Contracción de volumen -  TFG -  Cloruro -  Potasio Sales alcalinizantes.

ALCALOSIS METABÓLICA B  EB   CO2  pH

MECANISMOS COMPENSATORIOS n Resp:  v,  pCO2 alveolar,  pO2 Limitado!! FASE AGUDA. n Plasmático e intracelular Renal (TARDÍA): –  excreción de HCO3 - –  excreción de H +

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ALCALOSIS METABOLICA Alcalosis metabólica  medir Cl en orina p CO 2 <40 Bicarbonato > 28 Alcalosis metabólica Anamnesis y E.F. - Antecedentes prenatales. - Enfermedades previas. - Pérdidas de líquidos. - Alimentación. - Ingesta de fármacos. Definir trastorno 1ario  Gases sanguíneos, electrolitos y creatinina Alcalemia = pH sérico > 7,45

ALCALOSIS Metabólica –Con  Cloro Pérdidas GI Pérdidas renales Pérdidas por sudor –Sin  Cloro Enf. Adrenal Pérdida renal de ácido Causa exógena Respiratoria –Iatrogenia Ventilación Mecánica –Hiperventilación Enf. Pulmonar Enf. SNC General

Cloro en orina  Cl - o HTA  Cl - o Exceso de mineralocorticoides No HTA Vómitos EHP Aspiración nasogástrica Dieta pobre en Cl Diarrea congénita con pérdida de Cl Abuso de laxantes Ingesta de álcalis exógenos Hipercapnia crónica en resolución Empleo prolongado de diuréticos Hipoparatiroidismo Fibrosis quística Sd. Bartter Sd. Gitelman Uso reciente de diuréticos Depleción de Mg GI renal sudor

TRATAMIENTO n Corregir pH > 7,6 n Según la causa: Depleción de volumen y Cl Solución salina + ClK CLORURO AMÓNICO (EB * Peso * 0,3 mEq) Sin depleción de volumen y Cl, según TA... Restricción salina Antagonistas de aldosterona (espironolactona)

Caso clínico n Ingresa para estudio... n Test del sudor: +. n Pte. de resultados genética... FIBROSIS QUÍSTICA

FIBROSIS QUÍSTICA (AR) Mutación gen CFTR (  F508) Moco hiperviscoso Alteración aclaramiento ciliar DeferentesPulmónPáncreasHígadoSudor InfertilidadInsuf. resp.Insuf. pancr.C.B. focalPérdida de electrolitos Enf sistémica.

Síntomas al dx. % casos Sx respiratorios Desmedro/malnutición Diarrea/esteatorrea Ileo meconial/obstrucción intestinal Historia familiar Anomalías hidroelectrolíticas Prolapso rectal Otros 50,5 42,9 35,0 18,8 16,8 5,4 3,4 8,4 Sx al inicio de pacientes del Registro Nacional de Pacientes de la Fundación de F.Q. de EEUU.

Otro caso clínico n Lactante de 24 meses n Estancamiento ponderal n Analítica: alcalosis metabólica normoclorémica n Test del sudor Ø. n TA normal. Cl - o  Sd. Bartter?

RESUMEN - Diagnóstico n Lo 1º  ASPECTO (TEP): grado afectación n Historia clínica (imp. anamnesis) n P.C.: Gasometría + Bq + amonio… n Definir si alcalosis o acidosis –Si alcalosis: resp vs. metabólica –Si acidosis: Anion Gap... n ALCALOSIS: etiología según iones –en sg.: normo- o hipo-clorémica –en orina: Cl - o  o .

RESUMEN – Tto. Habitualmente, no sintomática y no requiere tto. de Urgencia (de estabilización). n Necesidad de tamponar o reponer iones… n Tto. etiológico en det. casos. n Si respiratoria: respirar en bolsa.

CONCLUSIONES n Pérdidas de peso – estancamiento ponderal de larga evolución sin otra clínica: analítica con gasometría nos puede dar clave para dx. n Tener el diagnóstico diferencial de la alcalosis metabólica: no sólo pensar en causas más frec. Podríamos sacar mayor beneficio de medir el Cl - o, parámetro referencia en la bibliografía.

Gracias!