Sesión Clínica MIR 3º MFyC Jenny López H.

Caso Clínico Varón de 77 años que acude a la urgencia por un cuadro de dolor lumbar, mareos y decaimiento de un día de evolución. El día previo estuvo en urgencias de otro hospital en donde le diagnosticaron cólico renoureteral no complicado, le pautan analgesia y le dan el alta. Sin embargo, presenta empeoramiento del dolor llegando inclusive a marearse y perder el conocimiento en dos ocasiones.

Examen físico REG, BEN, BEH, ligera palidez CC: No IY, no bocio, no adenopatías. ACP: RC rítmicos sin soplos. MV conservado sin ruidos patológicos. Abdomen: Blando, depresible, doloroso en hipogastrio, RHA presentes. Loc: dolor lumbar. SN: Consciente, orientado en las 3 esferas, no signos meníngeos ni focalidad NL. Se evidencia oligoanuria

Evolución Se intenta realizar sondaje vesical. Al no proceder el sondaje, se comenta el caso con el urólogo de guardia, quien logra sondar al paciente con bastante dificultad. A pesar de ello, el paciente persiste en oligoanuria a pesar de restitución de fluidos IV. Se decide realizar una ecografía renal por sospecha de obstrucción.

¿Cuál es nuestra sospecha diagnóstica? CRU complicado Ruptura de aneurisma aórtico abdominal Pielonefritis

Aneurisma Aórtico Abdominal Dilatación localizada que produce una debilidad en la pared de la arteria. En niveles más profundos, cambios degenerativos ateroscleróticos  importante adelgazamiento de la capa muscular media. 90% de los casos. Resto: defectos en la construcción proteica de la pared aórtica, traumatismos, infecciones, necrosis quísticas de la media, arteritis, conectivopatías y disecciones.

Clínica AA más leves no producen síntomas. 75% de los casos son totalmente asintomáticos al ser diagnosticados. Aneurisma importante  compresión interna  disnea, fatiga y dolor irradiado hacia el abdomen. En estos casos, la simple palpación de una masa pulsátil epigástrica puede levantar sospechas de su presencia. Dolor lumbar difuso y vago (compresión de la cara anterior de los cuerpos vertebrales lumbares). Síntomas GI: sensación de plenitud, náuseas y pérdida de peso (compresiones intestinales), comúnmente en el duodeno. La primera señal de una rotura es generalmente un dolor intenso en la parte inferior del abdomen y en la espalda, así como dolor en repuesta a la presión de la zona que está por encima del aneurisma. Si se produce una hemorragia interna grave, el cuadro puede evolucionar rápidamente hacia un shock. La rotura de un aneurisma abdominal suele ser mortal

Pruebas complementarias Eco-doppler Puede completarse con un TAC o un angiotac de toda la aorta toracoabdominal. RNM. Arteriografía, aunque sólo estaría indicada rutinariamente cuando existe clínica de enfermedad arterial obstructiva asociada, deterioro de la función renal, soplos abdominales inexplicables, sospecha de isquemia mesentérica, hipertensión vásculo-renal, presunción de extensión suprarrenal del aneurisma o evidencia de riñón en herradura.

Tratamiento Quirúrgico: Riesgo de muerte perioperatoria: 1-10%, dependiendo de la edad del afectado, de las enfermedades que pueda padecer y de la técnica quirúrgica utilizada. Si el aneurisma es sintomático, el porcentaje asciende al 18 %, si el aneurisma ha colapsado, los fallecimientos ascienden a ˃ 40 % de los que llegan al quirófano Cirugía abierta Endoprótesis 35 % de las muertes se debe a roturas (16% en  6 cm y 51% en mayores de 6 cm), seguido de un 17 % de muertes por enfermedad coronaria.

Endoprótesis

…y el paciente???

Pruebas complementarias: Informe urología: Estrechez uretral peneana distal, se realizan dilataciones progresivas. Se coloca sonda nelaton 14 fr con evidencia de escaso contenido de orina levemente hematúrica. ATBterapia e hidratación. Si persiste oligoanuria, recomienda ecografía renal. Pruebas complementarias: AS: Hb 11.5 g/dL, Hcto 34.1%, plaquetas 147000, leucocitos 17.1% con 90.3% NF Hemostasia sin alteraciones Gasometría venosa: pH 7.35, HCO3 32 Bqca. Gluc 152, creatinina 1.92, FG 34, urea 76 Ex de orina (post sondaje) Hematuria intensa, , leucocitos 40-60/c Rx abdomen: Ampolla rectal con contenido fecal.

TC Aorta: Se demuestra la presencia de un aneurisma aórtico con abundante líquido libre periaórtico, perihepático, peri y pararrenal bilateral y en pelvis, compatible con la sospecha de rotura contenida del mismo. Medidas: Diámetro aórtico a la altura de arterias renales: 28mm, longitud del cuello del aneurisma 11mm, diámetro máximo del cuello 31mm, saco aneurismático 114mm. Conclusión: Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con datos de rotura inminente.

Muchas Gracias por su atención!!