EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA Dra. Graciela Demirdjian Coordinación de Investigación Tecnológica Docencia e Investigación - Hospital Garrahan UCEETS - Ministerio de Salud de la Nación - Argentina

¿QUÉ INCLUYE LA TECNOLOGIA SANITARIA? Sistemas de organización EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ INCLUYE LA TECNOLOGIA SANITARIA? Dispositivos Medicamentos Equipos Procedimientos Sistemas de organización Sistemas de soporte “medicamentos, equipos y dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos, y modelos de organización y sistemas de apoyo necesarios para atender a los pacientes” O.T.A. 1976

¿QUÉ HAY QUE EVALUAR EN UNA TS? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ HAY QUE EVALUAR EN UNA TS? ADQUISICION COSTO SEGURIDAD EFECTIVIDAD CONSECUENCIAS Económicas Clínicas IMPACTO DE LAS TS Sociales Directos e Indirectos Largo Deseados y No deseados Mediano EFECTOS Corto PLAZOS

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE? Rapidez de introducción de nuevas tecnologías Carácter complementario de tecnologías Incertidumbre sobre efecto real de intervenciones Gran variabilidad en la práctica clínica Sobreutilización de TS inefectivas Subutilización de TS efectivas Riesgos para pacientes o poblaciones Costo creciente de la tecnología en salud

LA “BRECHA” ENTRE INVESTIGACION Y PRACTICA EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA LA “BRECHA” ENTRE INVESTIGACION Y PRACTICA El objetivo de la investigación clínica es responder preguntas acerca del cuidado de la salud. Pero existe un desfasaje de hasta 10 años entre la producción de la evidencia científica y la aplicación en la práctica clínica! ... ‘’Know-Do Gap’’

“Know-do gap”

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA LA “BRECHA” ENTRE INVESTIGACION Y PRACTICA Uso inapropiado de tecnologías sanitarias PREVENTIVAS Vacunas Control prenatal Corticoides para maduración fetal Lavado de manos … DIAGNOSTICAS Rastreo neonatal para errores congénitos del metabolismo Screening de glaucoma y retinopatía DBT Exámenes de rutina pre-quirúrgicos TERAPEUTICAS Rehidratación oral en diarrea Drogas opiáceas para manejo del dolor Trombolíticos en IAM Implantes cocleares en sordera

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA LA “BRECHA” ENTRE INVESTIGACION Y PRACTICA ¿Por qué no se aplica la evidencia científica? Barreras sociales, organizacionales, institucionales Intereses comerciales y conflictos profesionales Preocupación sobre efectos adversos y mitos médicos Provisión insuficiente o coberturas limitadas Inercia clínica y resistencia al cambio Falta de acceso a la información en el sitio de decisión Falta de formación específica del profesional de salud

El problema de la toma de decisión en salud: EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE? El problema de la toma de decisión en salud: Diariamente se toman decisiones a todo nivel (médicos, gerentes, auditores, políticos) … No todas las intervenciones son efectivas en todos los pacientes … No se puede (ni se debe) hacer todo lo técnicamente posible (“tecnolitis”) … Los recursos no son infinitos … Anticuerpos monoclonales? Vacunas para todos? Alimentos para todos?

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿CUÁNDO HAY QUE EVALUAR UNA TS? CICLO DE VIDA DE UNA TECNOLOGIA SANITARIA Grado de uso PROBLEMA DEL OBJETIVO MÓVIL Utilización generalizada Difusión-Expansión Declive o sustitución PROCESO CONTINUO ACTUALIZACION PERMANENTE Desuso Innovación Introducción BUXTON 1987 Tiempo BANTA 1993 “Siempre es demasiado temprano para evaluar una tecnología, hasta que de pronto ya es demasiado tarde ... !”

¿QUÉ RECURSOS SE NECESITAN? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ RECURSOS SE NECESITAN? IDEAS AGENDA PRIORIDADES EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO CAPACITACION ACCESO INFORMATIZADO A LITERATURA CIENTIFICA REDES COOPERACION TIEMPO …

¿QUE FUENTES DE INFORMACION SE UTILIZAN? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUE FUENTES DE INFORMACION SE UTILIZAN? Estudios de investigación y revisiones sistemáticas Estadísticas demográficas y epidemiológicas Registros hospitalarios o administrativos Sistemas de vigilancia y alerta Literatura “gris” Estudios de evaluación económica Modelos de decisión Informes de agencias de ETS

Selección de la evidencia científica EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA Selección de la evidencia científica “La literatura médica puede ser comparada a una jungla. Crece rápido, está llena de vegetación muerta, tiene esparcidos algunos tesoros ocultos y está infestada con arañas y serpientes ...” PETER MORGAN Editor Científico Canadian Medical Association

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA EVIDENCIA CIENTÍFICA (“materia prima” de ETS) FALTA DE EVIDENCIA: Tecnologías nuevas Enfermedades poco prevalentes Edad pediátrica Falta de evidencia sobre efectividad NO IMPLICA Evidencia sobre falta de efectividad GENERAR EVIDENCIA! (campo para investigación)

¿QUÉ CAPACITACIÓN SE REQUIERE? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ CAPACITACIÓN SE REQUIERE? ESTADÍSTICA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION INFORMÁTICA EPIDEMIOLOGÍA ECONOMÍA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO Programa de educación a distancia en Metodología de la Investigación Científica Dirección: Dra. Graciela DEMIRDJIAN Coordinación: Lic. Gabriel CONVERSO Docentes Metodología de Investigación UBA 1º Nivel (Básico): Protocolo y Búsqueda Bibliográfica (200 hs) 2º Nivel (Intermedio): Diseños y Estadística (250 hs) ASOCIACION ARGENTINA DE FARMACEUTICOS DE HOSPITAL www.aafhospitalaria.org.ar Dra. Graciela Demirdjian gdemir@intramed.net

CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA EFICIENCIA COSTO BENEFICIO EFICIENCIA: mayor beneficio al menor costo posible COSTO - EFECTIVIDAD La eficiencia en la gestión de recursos limitados es uno de los elementos de la competencia clínica… Cox K, Ewan C. La docencia en Medicina. Barcelona: Doyma, 1990.

¿Mayor inversión en salud asegura mejores resultados? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿Mayor inversión en salud asegura mejores resultados?

¿Mayor inversión en salud asegura mejores resultados? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿Mayor inversión en salud asegura mejores resultados? GASTO EN SALUD per cápita: Argentina: US$1387 Chile: US$1185 Perú: US$400

COSTO DE OPORTUNIDAD EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿Qué perdemos cuando gastamos de más? COSTO DE OPORTUNIDAD Rentabilidad que se puede obtener en inversiones alternativas y disponibles de igual riesgo. Cada vez que se invierte en algo se renuncia al beneficio de otra inversión o se sacrifica otra compra … “La ética médica exige la consideración del coste de oportunidad en las decisiones diagnósticas y terapéuticas.” Vicente Ortún Rubio. Qué debe saber un clínico de Economía. Dimensión Humana 1997; 1(4): 17-23. Centro de Investigación en Economía y Salud. U. Pompeu Fabra Barcelona

¿Cómo ayudan las EE de TS a la toma de decisión? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿Cómo ayudan las EE de TS a la toma de decisión? > < < EFECTO > COSTO > EFECTO > COSTO Eje del EFECTO > < < EFECTO < COSTO > EFECTO < COSTO Eje del COSTO BLOCK 1990

EVALUACIONES ECONOMICAS ¿Qué estrategia es más costo-efectiva? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA EVALUACIONES ECONOMICAS ¿Qué estrategia es más costo-efectiva? BENEFICIOS ESTRATEGIA 1 BENEFICIOS ESTRATEGIA 2 Opción 1 Opción 2 COSTOS ESTRATEGIA 2 COSTOS ESTRATEGIA 1 ICE

EVALUACIONES ECONOMICAS EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA EVALUACIONES ECONOMICAS ¿Qué estrategia es más costo-efectiva? “RANKING” DE COSTO-EFECTIVIDAD

¿QUE TIPOS DE DOCUMENTOS SE ELABORAN? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUE TIPOS DE DOCUMENTOS SE ELABORAN? Informes de ETS completos (públicos o a demanda) Informes breves de ETS (informe técnico-científico) Evaluaciones económicas (costo-efectividad) Guías de práctica clínica (GPC) DECISORES

¿A QUE NIVEL INFLUYE LA ETS? ORGANISMOS Y REDES DE ETS EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿A QUE NIVEL INFLUYE LA ETS? Nivel internacional ORGANISMOS Y REDES DE ETS Nivel político MACRO MINISTERIOS Nivel gerencial MESO ADMINISTRADORES Nivel asistencial MICRO PROFESIONALES

¿POR QUÉ EN EL HOSPITAL GARRAHAN? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿POR QUÉ EN EL HOSPITAL GARRAHAN? 500 camas 25% UCI >3000 empleados 1300 en formación Hospital público Autogestión Centro pediátrico de referencia nacional 2001-2012 PROGRAMA DE ETS ETS GPC CAPACITACION ASESORIA

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN ¿CÓMO TRABAJAMOS? DETECCION Coordinación de Investigación Tecnológica (2007)  Trabajo integrado y colaborativo (Docencia-Investigación, Calidad, Fármaco/Tecno-vigilancia) PRIORIZACION Evaluación de tecnologías de alto impacto para la institución (introducción, alta prevalencia-utilización, alto costo-riesgo) DIFUSION Respuesta a Director solicitante (informes de ETS) y/o difusión a usuarios (GPC) MONITOREO Medición del impacto de la implementación (adherencia, utilización, costos)

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN PROCEDIMIENTO DE INCORPORACION DE NUEVAS TECNOLOGIAS DIRECCIÓN DEL PROCESO Comité de Drogas, Medicamentos y Farmacovigilancia o Comité de Tecnovigilancia Comité de Evaluación de Tecnología Sanitaria CENTROS DE PEDIDOS CENTROS DE PEDIDOS R E Q U I S T O S A T I F C O N Solicitud de intervención Informe de asesoramiento Informe de asesoramiento Nota de Pedido + Form. de Solicitud de incorporación de nuevas tecnologías S E R V I C O Aprobación de pedido de compra o incorporación del producto S E R V I C O D.A.S.T. D.A.A.P. Rechazo de pedido Procesos de apoyo CONTABLE FINANZAS MANTENIMIENTO SISTEMAS RECURSOS HUMANOS GESTIÓN DE CALIDAD Y MEJORA CONTINUA

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN FORMULARIO DE SOLICITUD DE NUEVAS TECNOLOGIAS

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN TECNOLOGIAS EVALUADAS (2001-2012) EFICACIA (20) COSTOS (5) Y COSTO-EFECTIVIDAD (2) Drogas-Medicamentos Dispositivos-Equipos Albúmina humana Gammaglobulina Palivizumab Dipirona Relajantes musculares Timoglobulina Implantes cocleares Asistencia ventricular Máscaras y barbijos Bombas de infusión Desfibriladores bifásicos Tomografía de coherencia óptica Mesas de anestesia Procedimientos-Programas PCR para detección E.coli O157 Transplante de médula ósea haploidéntico Láser para Litotricia y para Dermatología Sedoanalgesia para procedimientos Pago por productividad Contratos de gestión clínica IMPACTO ORGANIZACIONAL (4) SEGURIDAD (9)

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN Prevalencia: condiciones frecuentes - alta tasa de utilización Incertidumbre sobre efectividad: dudas sobre beneficios Carga de enfermedad: morbi-mortalidad, secuelas Variabilidad en el uso: indicaciones no uniformes Factibilidad del cambio: hay alternativas terapéuticas Impacto económico: reducción en uso  ahorro significativo

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN PRIORIZACIÓN

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN USO DE ALBÚMINA - H.GARRAHAN AÑO 2000 SERVICIOS OTROS TXH CIM QX NPT QS UCI FRASCOS 6000 5000 4000 3000 2000 1000 % 100 50 483 879 1171 1193 1814 CONSUMO TOTAL: 5911 FRASCOS ($115.264) 4º LUGAR EN RANKING GASTOS DE FARMACIA

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN Boletín CIME Albúmina Humana Intranet Internet Impresa SEMESTRE 1/2003 2/2002 1/2002 2/2001 1/2001 2/2000 1/2000 DOSIS TOTAL (mg) 4000000 3000000 2000000 1000000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010…

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN Albúmina Humana MONITOREO DEL IMPACTO 2011: 6650 frascos PRECIO: $103 GASTO TOTAL: $685.000

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN Palivizumab CONTEXTO: 2005: Pedido de Neonatología de incorporación al vademécum del palivizumab (Ac monoclonal para prevención de infección por VSR): Costo unitario = $3000/ampolla Costo total = $210.000/año Dirección Comité de Drogas, Medicamentos y Fármacovigilancia ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD

OPS ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN Palivizumab MUY CE MED. CE POCO CE ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD ¿Es “costo-efectivo”? (¿vale la pena?) PBI per cápita Argentina (2010): U$S 8.500 ICEI = 1 PBI / CAPITA = U$S 8.500 / AVG ICEI = 2 PBI / CAPITA = U$S 17.000 / AVG ICEI = 3 PBI / CAPITA = U$S 25.500 / AVG MUY CE OPS MED. CE ¿TOMA DE DECISIÓN? POCO CE Índices incrementales comparativos entre opciones Impacto presupuestario (¿alcanza el presupuesto?) Costo de oportunidad frente a otras inversiones Otros factores: interés institucional, ventaja estratégica, etc.

ETS EN EL HOSPITAL GARRAHAN Palivizumab EVOLUCION: 2006: Prevención con palivizumab restringida a grupo de alto riesgo de VSR (estrategia más costo-efectiva) Con esta estrategia restringida: ↓ gasto (se vacuna a menos pacientes) ↑efectividad (> impacto) ↑costo-efectividad (< costo por caso evitado) Resultados de la aplicación de esta estrategia en 2006: TASA DE INTERNACIÓN ↓58% - SIN UCI – SIN MORTALIDAD IMPACTO PRESUPUESTARIO: $120.000

Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en Salud EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA A NIVEL NACIONAL DIRECCION NACIONAL DE REGULACION SANITARIA Y CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD HOSPITALES NACIONALES POSADAS – EL CRUCE Y GARRAHAN ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT) DIRECCIÓN DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMISION NACIONAL DE SALUD, CIENCIA Y TECNOLOGIA (SALUD INVESTIGA) ADMINISTRACION NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD (ANLIS) UCEETS Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en Salud MSN (Resolución 458 / 2009) INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (PAMI) INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI) ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES (APE) SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER (INC)

ORGANISMOS Y AGENCIAS DE ETS EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ORGANISMOS Y AGENCIAS DE ETS CCOHTA www.ccohta.ca NICE www.nice.org.uk CCOHTA ECRI www.ecri.org HAS www.has-sante.fr HAS ECRI AEETS AHRQ www.ahrq.gov AEETS www.fgcasal.org/aeets AHRQ ETESA www.redsalud.gov.cl/temas_salud/evaluacion.html ANVISA http:// portal.anvisa.org.br ANVISA ETESA UCEETS

¿QUÉ RECURSOS SE NECESITAN? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ RECURSOS SE NECESITAN? REDES COOPERATIVAS

¿QUÉ RECURSOS SE NECESITAN? EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ RECURSOS SE NECESITAN? METODOLOGIA DE TRABAJO ESTANDARIZACION DE PROCEDIMIENTOS Procedimiento estandarizado Circuito trabajo UCEETS Formulario de solicitud de ETS Guía para la elaboración de informes de ETS Informe Rápido de ETS (IRETS) Directrices Metodológicas para Estudios de Evaluación Económica de Tecnologías Sanitarias Declaración de conflictos de interés SIISA

SISTEMAS DE DIFUSION

SISTEMAS DE DIFUSION

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA LAS BARRERAS ¿QUE MAS SE PUEDE HACER PARA TENER EXITO? Priorizar tópicos que generen mayor impacto Consenso con expertos y líderes de opinión Estrategias de difusión activa y multimodal Monitoreo de adherencia e indicadores de performance Feedback de información y programa de incentivos Adaptación al contexto local Actualización periódica Capacitación y entrenamiento Colaboración entre centros …

PROGRAMA DE ETS H. GARRAHAN (2001-2012) EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA PROGRAMA DE ETS H. GARRAHAN (2001-2012)  LOGROS  DESAFÍOS Cultura de Medicina basada en evidencia Inercia, viejos hábitos y mitos Trabajo y consenso interdisciplinario Resistencia a la MBE y al control Líderes de opinión involucrados Entrenamiento en Epidemiología y Gestión Compromiso del nivel gerencial Calidad de las guías y > adherencia Formulario de solicitud de nuevas TS Recambio de profesionales en formación Investigación en brechas de evidencia Toma de decisión urgente o sin evidencia Mejora continua de calidad de atención ETS anticipada (“horizon scanning”) Control de costos y ahorro presupuestario Mapa del equipamiento y plan estratégico Difusión a nivel nacional (web-redes) > Recurso humano involucrado en ETS

EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA ¿QUÉ ALTERNATIVAS HAY? GESTIONAR: conseguir resultados de manera eficiente… ADMINISTRAR: seguir instrucciones – ejecutar presupuesto… SISTEMA “OLÍMPICO”: el que grita más…

Dra. Graciela Demirdjian gdemir@intramed.net