STENT / DES ANGINA INESTABLE

EVIDENCIAS DES, comparado con stent convencional, demuestra una reducción significativa en reestenosis angiográfica y clínica: menos isquemia, internación, mejoría en calidad de vida Preocupación de seguridad debido a trombosis tardía (infarto Q, mortalidad)

Sub grupo análisis 4 a TLR

Sub grupo análisis 4 a TLR

DES Tasa de Uso en USA Tasa de Uso en LA 2006 : 94% 2007 : 78% 2006 : 29% 20% menos

Junio 2004: despues de pasar la guia Abril 2003:Preintervencion Abril 2003: ATC con TAXUS Abril 2003: Resultado Final Junio 2004: AAS DC’d con IAM Trombo Junio 2004: despues de pasar la guia

Anatomía patológica de DES y stent convencional en el mismo paciente. Stent conv. 24 meses post-implante DES 16 meses post-implante G. Guagliumi et al, Circulation 2003; 107:1340

Incidencia Stent Trombosis Registro Europeo N=8.146 pac Incremento linear de 0.6%/a

Presentación clínica de DES trombosis Mortalidad a 9 meses de FU fue 45% (13/29)

Frecuencia de stent trombosis Características clínicas de los pacientes

Predictores independientes de trombosis tardía DES Trombosis Tardía Predictores independientes de trombosis tardía

Es la reestenosis de stent convencional benigna?

Factores lesión PREDICTORES DE TROMBOSIS Bifurcación Diabetes Factores Pac. Factores lesión Bifurcación Largo >20 mm Vaso peq. < 2.5 mm Tecnicos: disección falta expanción mal-aposición Diabetes SCA/IAM Insuf. Renal FE baja Susp. Antiagr.

INDICACION NO RECOMENDADA DE DES (representan 50-60% de uso) Diabetes, insuf.renal, largo>30 mm vaso>3.5 mm, vaso<2.5 mm, reestenosis de stent, bypass- venoso, overlap 2 stent, IAM, tronco no protegido, oclusión crónica, ostial, enfer. múltiples vasos y bifurcación.

MENSAJES EN DES Indicación en lesiones recomendadas En lesiones no recomendadas: -Elegir el paciente -Informar y discutir antiagr.prolongada(en lesiones complejas más de1a) -Técnica de liberación adecuada -Informar y discutir con el cardiólogo la antiagregación -No suspender antiagreg. con cirugías no cardiacas

DES reduce la reestenosis pero retrasa y evita la cicatrización vascular evita endotelio Reduce reestenosis Resultado clínico

DES EN INFARTO EVIDENCIAS

Meta-Analisis DES y IAM 8 estudios randomizados DES vs BMS 2,786 pacientes con IAM Seguimiento a 12.0-24.2 meses Punto final de eficacia: TLR Punto final de seguridad: Stent trombosis Kastrati A et al: Euro Heart J 2007; 28:2706-2713

Caracteristicas de los estudios Dual Pacientes Edad TIpo terapia Seg. Estudios (no.) (an) de DES (mes.) (mes.) BASKET-AMI 216 62.2 PES 6 18.0 SES Di Lorenzo 270 64.0 PES 6 12.0 SES HAAMU-STENT 164 63.0 PES 12 16.7 MISSION 310 59.2 SES 12 12.0 PASSION 619 60.8 PES 6 12.0 SESAMI 320 61.6 SES 12 12.3 STRATEGY 175 62.6 SES 3 24.2 TYPHOON 712 59.3 SES 6 12.1 Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Mortalidad Probabilidad de Muerte (%) No. of eventos/ total no. de pt DES BMS Estudios group group Favor DES Favor BMS BASKET-AMI 6/142 6/74 Di Lorenzo 7/180 6/90 HAAMU-STENT 10/82 4/72 MISSION 2/158 4/152 PASSION 14/310 20/309 SESAMI 3/160 7/160 STRATEGY 10/87 12/88 TYPOON 8/355 8/357 Overall 60/1474 67/1312 Bare-metal stents Drug-eluting stents 0.76 (0.53-1.10) P(heterogeneity) = 0.43 I2 = 1% P (overall effect) = 0.14 0.1 1 10 Hazard ratio Meses despues randomizacion Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

IAM Recurrente Probabilidad de Recurrente IM No. de eventos/ total no. de pt DES BMS Estudios groupo groupo Favor DES Favor BMS BASKET-AMI 9/142 4/74 Di Lorenzo 7/180 7/90 HAAMU-STENT 2/82 5/82 MISSION 9/158 14/152 PASSION 5/310 6/309 SESAMI 3/160 3/160 STRATEGY 7/87 8/88 TYPOON 4/355 5/357 Overall 46/1474 52/1312 Bare-metal stents 0.72 (0.48-1.08) Drug-eluting stents P(heterogeneity) = 0.95 I2 = 0% P (overall effect) = 0.11 0.1 1 10 Hazard ratio Meses despues randomizacion Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Stent Trombosis Probabilidad de Stent Thrombosis (%) No. of eventos total no. de pt DES BMS Estudios groupo groupo Favor DES Favor BMS BASKET-AMI 3/142 1/74 Di Lorenzo 1/180 1/90 HAAMU-STENT 2/82 5/82 MISSION 2/158 3/152 PASSION 3/310 3/309 SESAMI 2/160 1/160 STRATEGY 0/87 2/88 TYPOON 12/355 13/357 Overall 25/1474 29/1312 Bare-metal stents Drug-eluting stents 0.80 (0.46-1.39) P(heterogeneity) = 0.88 O2 = 0% P (overall effect) = 0.43 0.1 1 10 Hazard ratio Meses despues randomizacion Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Reintervencion Probabilidad de Reintervencion (%) No. de eventos total no. de pt DES BMS Estudios groupo groupo Favor DES Favor BMS Bare-metal stents BASKET-AMI 10/142 9/74 Di Lorenzo 7/180 14/90 HAAMU-STENT 5/82 10/82 MISSION 5/158 17/152 PASSION 16/310 23/309 SESAMI 7/160 20/160 STRATEGY 8/87 21/88 TYPOON 17/355 28/357 Overall 75/1474 172/1312 0.38 (0.29-0.50) Drug-eluting stents P(heterogeneity) = 0.44 I2 = 0% P (overall effect) <0.001 0.1 1 10 Hazard ratio Meses despues randomizacion Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

CONCLUSIONES DES/IAM A pesar de los estudios hay preocupación de liberar un stent con droga, que presenta incidencia de trombosis tardía, en un medio ambiente con trombo. Posibilidad de mal-aposicion del stent Dificutad en la urgencia de determinar si el paciente es capaz de mantener una antiagregación dual prolongada