ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS Dr. Vicario, José No hay conflicto de interés en esta presentación

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES El problema La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…) Mayor complicaciones periprocedimiento Grupo con peor resultado a largo plazo - mayor mortalidad, infarto, ACV Excesiva reestenosis - remodelamiento negativo - hiperplasia miointimal Arteriosclerosis acelerada - progresión rápida de la enfermedad Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta)

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a angioplastía (USA) Población ATC Diabético (42%) Insulino resistente (15%) No diabético (43%) Tipo II (>90%) Tipo1 (<10%) Insulina (30%) Orales (70%) Muhlestein JB. Am Heart . 2003;146 (2):351-8.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Consecuencias biológicas de la diabetes tipo 2 Aumento de la activación plaquetaria y liberación de factores de crecimiento. Proliferación y migración de las células musc. liso acelerada. Fibrinólisis determinada (/ +-pa, PAI-1,D-cliner) Inflamación aumentada (CRP, Fibrinógeno) Excesivo depósito de matrix Cicatrización retardada Disfunción endotelial Incremento en la proliferación intimal en el sitio del stent. Progresión rápida de lesiones no culposas.

Predictores tradicionales de reestenosis in stent Largo de la lesión MLD 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm Diabéticos 2.5 mm 35% 39% 43% 46% 3.0 mm 23% 26% 30% 33% 3.5 mm 15% 17% 19% 22% 4.0 mm 9% 10% 12% 14% No-Diabéticos 27% 37% 25% 16% 6% 7% 8% Diabetes, lesión larga, vaso pequeño, Contribuyen a la reestenosis 1 Ho, AHA, 1998.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Estudios que comparan estrategia quirúrgica vs angioplastía Cirugía vs. angioplastía con balón (EAST; BARI; CABRI;ERACI) Cirugía vs. angioplastía con stent (ARTS I; ERACI2) Cirugía vs. angioplastía con DES (FREEDON; BARI2D; CARdia)

ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS ATC balón vs. cirugía

EAST EMORY NHLBI EAST todos los pacientes 82.7 79.3 % Sobrevida CABG (n=194) PTCA (n=198) p = 0.40 1 3 4 5 8 2 7 6 Pacientes diabéticos tratados Pacientes sin diabetes % Sobrevida % Sobrevida CABG (n=30) PTCA (n=29) CABG (n=164) PTCA (n=169) p = 0.23 p = 0.71 1 3 4 5 8 2 7 6 1 3 4 5 8 2 7 6 Años King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.

BARI – Mortalidad tardía (Cirugía vs. angioplastía con balón) 7-años Cirugía ATC Sobrevida- Insulina (%) 84.1 60.6 diabetes Oral hipoglucemiantes (%) 67.6 49.4

Causa de mortalidad en BARI Pacientes diabéticos (642) Muerte súbita 5.6% Infarto muerte 6.9% Insuf. cardíaca muerte 5.3% No cardíaca 16.9% No diabéticos (2968) 2.5% 2.3% 1.2% 8.2% Holmes et al 2006 in press

Causa de mortalidad en el BARI Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca. La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.

El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamario REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Conclusiones – enseñanza (BARI, EAST, CABRI) Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022) El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamario Sobrevida a 7 años con LIMA 83% Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55%

ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS La angioplastía con stent cambia el resultado en los pacientes diabéticos?

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Cirugía vs angioplastía con stent en enfermedad de múltiples vasos ARTS I R Crown™ stent N= 600 *Effectiveness is measured in terms of Major Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) – free survival at 1 year.

Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento DM (208) mortalidad DM =208; no DM =997 Mortalidad, infarto ACV Stent = Cirugía Stent 7.1% Cirugía 4% 100 Cirugía DM ATC+Stent DM Cirugía no DM ATC+Stent no DM 95 90 85 Sobrevida libre eventos (%) 80 75 70 65 60 55 P <0.0001 50 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 1200 Días desde randomización V Legrand Circulation 2004; 109:1114

ARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208) Stents Cirugía Muerte 13.4% 8.3% By pass 15.2% 2.1% ATC 30.4% 9.4% MACCE 54.5% 25.0% Serruys PW, ACC, 2005

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Conclusiones-enseñanza (ART I) Necesidad de revascularización repetida fue más frecuente en el primer año de seguimiento causada por la reestenosis. El doble mortalidad en el grupo de angioplastía se debe a progresión de lesiones coronarias no culposas - La incidencia de lesiones coronarias nuevas o progresión de las lesiones en el diabético es del 30% - 60% de los sometidos a ATC vs. no diabéticos

DES cambia el resultado en pacientes diabéticos? ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS DES cambia el resultado en pacientes diabéticos?

Stent con Droga (Sirolimus) DIABETES ESTUDIO 149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent. Randomización Stent con Droga (Sirolimus) Stent convencional Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Presented at TCT 2004

Pérdida tardía in-stent Restenosis en segmento Diabetes Trial 9 meses seguimiento (angiografía 91.4%) P<0.001 P<0.001 77% 88% (mm) Pérdida tardía in-stent Restenosis en segmento Sabate M. Presented at TCT 2004

9-Meses seguimiento clínico Diabetes Trial 9-Meses seguimiento clínico P<0.001 P<0.001 69% 76% TLRs MACE* *MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs. Sabate M. Presented at TCT 2004

Resultados 2 años de seguimiento ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS Resultados 2 años de seguimiento

DIABETES 1 SEGUIMIENTO 160 Pac. Randomizacion 80 pac. SES Inclusion Cosentimiento Trat.central 80 pac. SES 80 pac. STENT 111 lesions 110 lesions Abciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year) 1 muerte card. 2 muerte no card. 2 perdida seguim. 2 muerte card. 8 perdida sguim. 9 meses angio. (92%) 1-a. seg.clinic (100%) 2-a seg. clinic (97.5%) 9meses angio.(91%) 1-a seg. clinic(100%) 2-a seg.clinic (100%)

% LIBRE DE TLR 92% 65% Long rank test<0.0001 100 92% 80 65% 60 Sobrevida libre de eventos (%) Sirolimus stent Bare metal stent 40 Long rank test<0.0001 20 200 400 600 800 Tiempo (días)

85% 61% Test Long rank =0,0008 % LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN 200 400 600 800 20 40 60 80 100 85% 61% Sobrevida libre de eventos (%) Sirolimus stent Bare metal stent Test Long rank =0,0008 Tiempo (días) Tiempo después del procedimiento

Progresión de Aterosclerosis Clínica a 2 años % 10.0% 7.7% BMS SES

Trombosis stent durante tratamiento antiplaquetario dual (<1-a) Sirolimus Stent Bare metal Stent 0% 1(1.3%) <30 días 30-365 días

Trombosis stent después suspensión Clopidogrel (> 1 a) 0% 3 (3.8%) BMS SES

Conclusiones: El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento. EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en diabéticos Riesgo quirúrgico elevado. Ausencia de conductos arteriales. Rechazo de la cirugía por el paciente. Morfología de la lesión favorable.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en diabéticos Indicación precisa para DES. Indicación stent convencional - paciente no compliance de antiagregacion dual con Aspirina y Clopidogrel - paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata (riesgo de suspensión antiagregacion dual)

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de cirugía La cirugía se ve favorecida. Revascularización completa (menos vulnerable a la progresión de la enfermedad). El by pass protege la progresión de la enfermedad si se usa LIMA; RIMA. Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no favorables para ATC.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente para ambas estrategias Pacientes diabéticos que son candidatos para ambas estrategias (angioplastía/cirugía) hacer tratamiento individualizado basado en el mejor criterio clínico (enseñanza del BARI)

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Conclusión Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencional La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX). A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor)

Mensaje Pacientes con diabetes continúan siendo un desafío para ambas estrategias de revascularización. La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional. Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía. No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa) Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente diabético insulino dependiente con cirugía de revascularización de 3 años (LIMA a DA y Venoso a CD)

Gracias …….